Λιποθυμία – Συγκοπή: Διάγνωση, Αίτια, Θεραπεία

Ως συγκοπτικό επεισόδιο (ή συγκοπτική κρίση ή απλά συγκοπή) ορίζεται η αιφνίδια και προσωρινή απώλεια της συνείδησης, συνοδευόμενη από απώλεια του ορθοστατικού τόνου και από αυτόματη ανάνηψη χωρίς την ανάγκη ηλεκτρικής ή φαρμακευτικής καρδιοανάταξης.

Συνιστά συχνό σύμπτωμα και ευθύνεται για ποσοστό 1%-6% των εισαγωγών στα νοσοκομεία καθώς και για το 3% των επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Η απώλεια συνείδησης είναι γενικά συχνή στους νεαρούς υγιείς ενήλικες και συχνό και υποτροπιάζον σύμπτωμα στους ηλικιωμένους.
Στους ασθενείς με συγκοπτικό επεισόδιο καρδιακής αιτιολογίας, ο θάνατος (εάν συμβεί) στις περισσότερες περιπτώσεις είναι αιφνίδιος. Επομένως, σε αυτούς τους ασθενείς είναι ζωτικής σημασίας να αναγνωρίζεται το καρδιακό υπόστρωμα του συγκοπτικού επεισοδίου και να εφαρμόζεται η κατάλληλη θεραπεία.

Τα σημαντικότερα ερωτήματα που θα πρέπει να απαντηθούν είναι:

1) Ποιο είναι το αίτιο των συμπτωμάτων;
2) Πόσο σοβαρό κρίνεται το πιθανό αίτιο;
3) Ποιες εξετάσεις θα πρέπει να ζητηθούν;
4) Πόσο γρήγορα θα πρέπει να ολοκληρωθεί η διαγνωστική διαδικασία;
5) Πότε θα πρέπει ο ασθενής να παραπέμπεται σε ειδικό ιατρό;

ΑΙΤΙΑ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ

Τα πιθανά αίτια του συγκοπτικού επεισοδίου μπορούν να ταξινομηθούν σε τέσσερις μεγάλες κατηγορίες:

1. Νευρογενή ή νευροκαρδιογενή αίτια συγκοπής: Προκαλούν απώλεια συνείδησης εξαιτίας αιφνίδιας αντανακλαστικής αγγειοδιαστολής ή βραδυκαρδίας. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται και ειδικά σύνδρομα όπως το αγγειοπαρασυμπαθητικό (παρασυμπαθητικοτονικό – vasovagal) ή/και αγγειοκατασταλτικό (vasodepressor) σύνδρομο, το σύνδρομο περιστασιακής συγκοπής καθώς και το σύνδρομο του καρωτιδικού κόλπου. Νευρογενής αντανακλαστικός μηχανισμός επίσης ευθύνεται για τα συγκοπτικά επεισόδια που συνοδεύουν την άσκηση, ειδικά εκείνα αμέσως μετά το τέλος της άσκησης σε άτομα χωρίς οργανική καρδιοπάθεια. Νευρογενής συγκοπή μπορεί να προκληθεί και μετά από λήψη φαρμάκων, όπως είναι η νιτρογλυκερίνη, τα οποία μειώνουν τη φλεβική επιστροφή στην καρδιά όταν ο ασθενής κατέχει όρθια θέση. Τις συγκοπτικές κρίσεις που εμφανίζονται σε έδαφος αορτικής στένωσης, υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής καθώς και εκείνες που οφείλονται στην ύπαρξη βηματοδότη (σύνδρομο βηματοδότη), πολλοί ειδικοί τις αποδίδουν σε νευρογενείς μηχανισμούς. Ωστόσο, οι τελευταίες περιπτώσεις εντάσσονται στα καρδιακά αίτια διότι κάποιες σχετίζονται με δυνητικά χειρότερη πρόγνωση (σε σχέση με τα «αμιγώς» νευρογενή αίτια), ενώ κάποιες άλλες απαιτούν ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση.

2. Στη δεύτερη μεγάλη κατηγορία ανήκει η ορθοστατική υπόταση, η οποία μπορεί να οφείλεται σε λειτουργικές μεταβολές λόγω γήρανσης, σε ορισμένα φάρμακα, σε μείωση του δραστικού όγκου αίματος και σε νοσήματα με προσβολή του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΑΝΣ). Η μεταγευματική συγκοπή εμφανίζεται ειδικά στους ηλικιωμένους και οφείλεται στην υπόταση που αναπτύσσεται μετά τα γεύματα. Σε έναν οίκο ευγηρίας, καταγράφηκε μείωση της συστολικής πίεσης μετά από γεύμα, τουλάχιστον κατά 20mmHg, στο 36% των ηλικιωμένων. Η πτώση της πίεσης εμφανιζόταν συνήθως 45 με 60 λεπτά μετά το γεύμα, σπανίως όμως προκαλούσε συμπτώματα.

3. Στην τρίτη κατηγορία ανήκουν ορισμένες νευρολογικές διαταραχές οι οποίες γενικά αποτελούν αίτια συγκοπτικού επεισοδίου. Περιλαμβάνονται τα παροδικά αγγειακά επεισόδια (ΠΑΕΕ), οι ημικρανίες και η επιληψία. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ΠΑΕΕ που εμφάνισαν συγκοπτικό επεισόδιο είχαν βλάβη του σπονδυλοβασιλικού συστήματος. Συγκοπτική κρίση μπορεί να προκληθεί από ημικρανία που αφορά τη βασική αρτηρία ή να εκλυθεί ως απάντηση στον έντονο πόνο (της ημικρανίας). Η επιληπτική κρίση μπορεί να είναι του τύπου των ατονικών σπασμών (atonic seizures), της επιληψίας του κροταφικού λοβού ή τέλος, να είναι τύπου grand mal χωρίς όμως την ύπαρξη «μαρτύρων» που να εξασφαλίζουν πλήρη περιγραφή του επεισοδίου.

4. Η τέταρτη κατηγορία περιλαμβάνει μια μεγάλη ομάδα καρδιακών αιτίων τα οποία διακρίνονται σε νοσήματα που προκαλούν σοβαρή παρακώλυση της καρδιακής παροχής («απόφραξη ροής») και σε καταστάσεις που σχετίζονται με μυοκαρδιακή ισχαιμία ή αρρυθμία.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Η κλινική εξέταση και το ΗΚΓ συνιστούν τα πρώτα βήματα στην εκτίμηση των ασθενών με συγκοπτικό επεισόδιο, η αρχική αυτή εκτίμηση συχνά είτε θέτει τη διάγνωση είτε παρέχει σημαντικές ενδείξεις για την ύπαρξη συγκεκριμένων παθήσεων (π.χ. ειδικά σημεία στένωσης αορτής ή ιδιοπαθούς υπερτροφικής υποαορτικής στένωσης). Στη δεύτερη περίπτωση απαιτείται περαιτέρω έλεγχος προκειμένου να επιβεβαιωθεί ή να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο οι συγκεκριμένες παθήσεις να αποτελούν το αίτιο του συγκοπτικού επεισοδίου. Παραταύτα, σε μεγάλο ποσοστό ασθενών η αρχική εκτίμηση δεν παρέχει ούτε καν ενδείξεις σχετικά με την πιθανή αιτία της συγκοπής και χαρακτηρίζεται «αρνητική».
Οι ασθενείς αυτοί υποδιαιρούνται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: σε αυτούς με οργανική καρδιοπάθεια ή παθολογικό ΗΚΓ και σε αυτούς χωρίς υποκείμενη καρδιακή νόσο. Οι ασθενείς της πρώτης κατηγορίας χρήζουν παρακολούθησης με τη μέθοδο Holter και αν διαπιστωθεί ότι υπεύθυνη για τα συγκοπτικά επεισόδια είναι κάποια αρρυθμία, θα πρέπει να χορηγείται η κατάλληλη αγωγή. Όσοι από αυτούς τους ασθενείς έχουν αρνητικά ή μη διαγνωστικά αποτελέσματα στη μέθοδο Holter και πολλαπλά συγκοπτικά επεισόδια, θα πρέπει να υποβάλλονται σε μακροχρόνια ΗΚΓική καταγραφή (loop monitoring). Εάν και αυτή η μέθοδος δεν δώσει διαγνωστικά αποτελέσματα ή πρόκειται για ασθενείς με ένα μόνο ή με πολύ σπάνια συγκοπτικά επεισόδια, θα πρέπει να εκτελεσθεί ηλεκτροφυσιολογική για να αποκλεισθεί η πιθανότητα αρρυθμιογενούς συγκοπής.
Στους ασθενείς χωρίς οργανική καρδιοπάθεια ή παθολογικό ΗΚΓ (δεύτερη κατηγορία) αλλά με πολλαπλά συγκοπτικά επεισόδια, η δοκιμασία επικλινούς τραπέζης μπορεί να βοηθήσει διαγνωστικά, ενώ κάποιες φορές χρειάζεται ψυχιατρική εκτίμηση. Οι ασθενείς με ένα μόνο συγκοπτικό επεισόδιο, χωρίς ευρήματα στην κλινική εξέταση και χωρίς ιστορικό ή υποψία ψυχιατρικής διαταραχής, θα πρέπει απλά να τίθενται υπό στενή παρακολούθηση χωρίς να απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΓΚΟΠΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Η εκτίμηση και η αντιμετώπιση των περισσότερων ασθενών με συγκοπτικό επεισόδιο εκτελείται εξωνοσοκομειακά, από τους ιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η εισαγωγή τους στο νοσοκομείο είναι απαραίτητη στις περιπτώσεις που χρειάζεται άμεση-ταχεία διαγνωστική διερεύνηση, επειδή υπάρχει υψηλή πιθανότητα αιφνιδίου θανάτου ή σοβαρής αρρυθμίας, πρόσφατη διάγνωση σοβαρής καρδιοπάθειας (π.χ. στένωση αορτής, έμφραγμα του μυοκαρδίου) και πρωτοεμφανιζόμενη επιληψία ή υπόνοια εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι ασθενείς με ευρύματα συμβατά με οξεία ισχαιμία ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου στο ΗΚΓ, θωρακικό πόνο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια καθώς και εκείνοι που λαμβάνουν φάρμακα με αρρυθμιογόνες ιδιότητες (ικανά να προκαλέσουν κακοήθη αρρυθμία) θα πρέπει να εισάγονται σε νοσοκομείο. Κάποιες φορές η εισαγωγή στο νοσοκομείο επιβάλλεται για τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς, ενώ το αίτιο της συγκοπής είναι γνωστό (π.χ. αντιμετώπιση αφυδάτωσης ή υπαραχνοειδούς αιμορραγίας).
Στη μεγάλη κατηγορία ασθενών με ανεξήγητο συγκοπτικό επεισόδιο- μετά την αρχική εκτίμηση με το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση και το ΗΚΓ, – η διαστρωμάτωση του κινδύνου για αρρυθμία ή/και αιφνίδιο θάνατο είναι αυτή που θα καθορίσει την ανάγκη εισαγωγής σε νοσοκομείο. Βασικά κριτήρια είναι η ύπαρξη οργανικής καρδιοπάθειας ή/και παθολογικού ΗΚΓ.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς συνήθως εισάγονται στο νοσοκομείο, ώστε η παρακολούθηση και αντιμετώπισή τους να είναι άμεση, διότι υπάρχει αυξημένη πιθανότητα υποκείμενης ασυμπτωματικής καρδιακής νόσου (κυρίως στεφανιαίας νόσου). Επιπρόσθετα, υπάρχει μεγαλύτερος φόβος ότι ένα νέο επεισόδιο μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή κάκωση, όπως κατάγματα ή υποσκληρίδια αιμορραγία.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση της νευρογενούς συγκοπής περιλαμβάνει την ενημέρωση και εκπαίδευση του ασθενούς, τη χορήγηση φαρμάκων και τη χρήση βηματοδοτών. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται πώς να αποφεύγουν τους πιθανούς εκλυτικούς παράγοντες και να εκπαιδεύονται στους ειδικούς χειρισμούς, που προλαμβάνουν την απώλεια συνείδησης. Ως εκλυτικοί παράγοντες (παράγοντες ικανοί να πυροδοτήσουν συγκοπτικό επεισόδιο) θεωρούνται η παρατεταμένη ορθοστασία, η υψηλή θερμοκρασία, τα βαριά γεύματα, η έντονη νηστεία, η έλλειψη ύπνου, η κατανάλωση αλκοόλ και η αφυδάτωση. Οι οδηγίες προς τους ασθενείς θα πρέπει να περιλαμβάνουν τη λήψη ύπτιας θέσης κάθε φορά που εμφανίζονται τα πρόδρομα συμπτώματα και την αποφυγή δραστηριοτήτων που μπορούν να προκαλέσουν σοβαρό τραυματισμό.
Η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να φυλάσσεται για τους ασθενείς με υποτροπιάζοντα συγκοπτικά επεισόδια, τα οποία δεν αντιμετωπίστηκαν με τα μη φαρμακευτικά μέτρα.

Πηγή: kardiologia.blogspot.gr