Τι νεώτερο στην Επεμβατική Καρδιολογία. Διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων σε ασθενείς με στένωση της αορτικής βαλβίδας

επιμέλεια Κική Τσεκούρα, medlabnews.gr

Στα πλαίσια του 35ου Διεθνούς Καρδιολογικού Συνεδρίου που διοργανώνει η Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία (Ε.Κ.Ε), ο Πρόεδρος της EKE, κ. Ι.  Ε.  Καλλικάζαρος  αναφέρθηκε στο

Με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης ο αριθμός των ηλικιωμένων ασθενών με στένωση της αορτικής βαλβίδας αυξάνεται με αποτέλεσμα  η πιο συχνή βαλβιδική νόσος των ενηλίκων να είναι η στένωση της αορτικής βαλβίδας.   Σύμφωνα με προσφάτως δημοσιευμένα στοιχεία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, περίπου το 33% των ασθενών ηλικίας μεγαλύτερης των 75 ετών με σοβαρή συμπτωματική στένωση αορτής δεν υποβάλλονται σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας παρά το ότι αυτό αποτελεί την μόνη θεραπεία. Η κύρια αιτία για την οποία η χειρουργική επέμβαση δεν πραγματοποιείται είναι ο υψηλός χειρουργικός κίνδυνος, λόγω των σημαντικών συνυπαρχόντων προβλημάτων υγείας που συχνά συνοδεύουν ασθενείς προχωρημένης ηλικίας (νεφρική ανεπάρκεια, βαρύ βρογχικό άσθμα, καρκίνος κ.ά). Το γεγονός αυτό οδήγησε στην επινόηση νέων διαδερμικών μεθόδων και τεχνικών που να επιτρέπουν την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας ενδοαγγειακά  χωρίς την διενέργεια χειρουργικής θωρακοτομής, σε αυτούς ακριβώς τους ασθενείς.

Από το 2007 που εφαρμόσθηκε κλινικά η πρώτη διαδερμική εμφύτευση αορτικής  βαλβίδας ο αριθμός των ασθενών που θεραπεύονται με αυτή τη μέθοδο αυξάνεται διαρκώς. Το 2012 υπολογίζονται ότι γίνονται στην Ευρώπη 15.000 τέτοιες επεμβάσεις που ο αριθμός τους ανά χώρα σχετίζεται και με την οικονομική κατάσταση της χώρας. Ετσι, ο μέσος όρος των διενεργούμενων διαδερμικών εμφυτεύσεων αορτικών  βαλβίδων είναι 35 ανά εκατομύριο πληθυσμού. Στη Γερμανία είναι 90 και στη Πορτογαλία 5 ανά εκατομμύριο πληθυσμού.

Στη χώρα μας, πραγματοποιείται από την έναρξη της μεθόδου αυτή η πρωτοποριακή  επέμβαση με απόλυτη επιτυχία σε διάφορα Κέντρα. Έχουν  γίνει   πάνω  από 600 ασθενείς.

Σήμερα η κύρια ένδειξη για διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας είναι σε συμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση της αορτικής βαλβίδας που αδυνατούν να υποβληθούν σε χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας λόγω υψηλού εγχειρητικού κινδύνου εξ αιτίας άλλων συνοδών παθολογικών καταστάσεων (νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια κλπ ).

Το   2012  δημοσιεύθηκαν  τα  αποτελέσματα  της  μελέτης PARTNER,  που συγκριτικά   με  τη  φαρμακευτική  αγωγή  έδειξε ότι μειώνονται οι θάνατοι  έως  26% στα   τρία   3  έτη  παρακολούθησης.

Πρόσφατα  δημοσιεύθηκε  η  μελέτη US  Corevalve, η  οποία  έδειξε  ότι οι θάνατοι μειώθηκαν από 19,1% των  χειρουργικών αντικαταστάσεων  σε  14,2% με  τη  διαδερμική  αντιμετώπιση  σε  ένα  (1)  έτος .

Ταυτόχρονα, οι ασθενείς αυτοί έχουν καλύτερη ποιότητα ζωής και μπορούν να ζήσουν την καθημερινότητά τους με πολύ λιγότερα συμπτώματα. Γίνονται συνεχείς βελτιώσεις στον σχεδιασμό και των τύπων των διαδερμικά εμφυτευμένων βαλβίδων με σκοπό  την ευκολότερη και ασφαλέστερη εμφυρευσή τους. Τα αποτελέσματα είναι μέχρι σήμερα ιδιαίτερα ενθαρρυντικά, και αν επιβεβαιωθούν, τότε πολλοί ασθενείς με σοβαρού βαθμού στένωση αορτικής βαλβίδας που δεν είναι δυνατόν να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση θα θεραπευθούν, ενώ οι πιο αισιόδοξοι προβλέπουν και την πλήρη αντικατάσταση της χειρουργικής επέμβασης από τη διαδερμική εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας.

Είναι σήμερα ευρέως διαδεδομένο ότι τα stent που εκλύουν φαρμακευτικές ουσίες αναστέλλουν επιτυχώς την επαναστένωση σε ποσοστά 5-10%, αλλά έχουν το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης. Το ποσοστό της όψιμης θρόμβωσης (θρόμβωση μετά το πρώτο 6μηνο, η οποία έχει θνητότητα 40-50%),  αυξάνεται κατά 0.5% κάθε έτος συγκριτικά με τα μεταλλικά stent. Για την αντιμετώπιση αυτής της επιπλοκής χορηγούνται μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη). Για να μειωθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης, η έρευνα εστιάστηκε τόσο στην βελτίωση του σχεδιασμού των stent, όσο και στην χρήση άλλων νεότερων φαρμακευτικών ουσιών για την επικάλυψη των stent.

Με  τα νεώτερα αυτά επικεκαλυμένα με φάρμακο στέντς  οι πρώτες ενδείξεις είναι ενθαρρυντικές ότι μπορεί να μην είναι αναγκαία η μακρά διάρκεια χορήγησης διπλής αντιαμοπεταλιακής αγωγής–όπως ισχύει σήμερα, τουλάχιστον 6 μηνών ή ίσως και πέραν του εξαμήνου ή του έτους.

Μάλιστα, φαίνεται ότι σημαντκή πρόοδος γίνεται και στη βελτίωση των βιοαποροφούμενων στεντς,  ώστε τόσο το πολυμερές όσο και το πάχος του πλέγματος αυτού του στεντ να μη προδιαθέτει σε θρόμβωση του στεντ εξασφαλίζοντας όμως ανοικτό το αγγείο παρά την πλήρη απορροφησή του μετά από ένα μικρό χρονικό διάστημα.

Η αυξημένη αρτηριακή πίεση  αποτελεί τον σπουδαιότερο τροποποιήσιμο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου διότι

Πρώτον, αφορά μεγάλο τμήμα του ενήλικου πληθυσμού (άνω των 2.500.000 Ελλήνων είναι υπερτασικοί)

Δεύτερο ,  η επίπτωσή της αναμένται να αυξηθεί τα επόμενα χρόνια

Τριτον, ευθύνεται   για   το 54% των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων  και το 40% των περιπτώσεων στεφανιαίας νόσου και

Τέταρτον, μόλις το  40-50%  των υπερτασικών έχουν ρυθμισμένη την αρτηριακή τους πίεση.

Σήμερα παρά την επισήμανση της αξίας των αλλαγών  στον τρόπο ζωής επί το υγιεινότερο και την ύπαρξη πολλών αντιυπερτασικών φαρμάκων δεν είμαστε ικανοποιημένοι από το ποσοστό των ασθενών μας που έχουν πίεση κάτω από 140/90mmHg.  Μάλιστα,  υπάρχει ένα ποσοστό  υπερτασικών (2-5%) παρότι λαμβάνει πολλά αντιυπερτασικά φάρμακα, τουλάχιστον 3, εξακολουθεί να έχει αυξημένη πίεση. Αυτά τα άτομα πάσχουν από την λεγόμενη ανθεκτική στη θεραπεία υπέρταση.  Η ΕΚΕ οργανώνει σε πανελλήνια κλιμακα με την συμμετοχή όλων των καρδιολογικών κλινικών της χώρας μία καταγραφή (REGISTRY) για να γνωρίσουμε τον ακριβή αριθμό των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση

Οι ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση έχουν πολύ αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Πχ ο ασθενής με πίεση 180 την συστολική έχει 16 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να πεθάνει  από καρδιαγγειακή πάθηση συγκριτικά με αυτόν με πίεση 130.

Για το λόγο αυτό από πενταετίας έχει εφευρεθεί μία νέα μέθοδος, η κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού (renal sympathetic denervation-RSD)  για την θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης. Η διαδικασία είναι σχετικά απλή, είναι ασφαλής και απαιτείται νοσηλεία μίας ημέρας. Γίνεται με την διαδερμική εισαγωγή με τοπική αναισθησία ειδικού καθετήρα στις νεφρικές αρτηρίες και  μέσω μίας γεννήτριας χορηγείται  υψίσυχνο ρεύμα που απονευρώνει την αρτηρία του νεφρού.  Στηρίζεται στο γεγονός ότι οι νευρικές συμπαθητικές ίνες του νεφρού διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο  στην αύξηση της πίεσης.  Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απμονεύρωση της νεφρικής αρτηρίας παρουσίασαν σημαντική μείωση  της συστολικής αρτηριακής πίεσης  από 25- 32 mmHg κατά μέσο όρο σε διάστημα παρακολούθησης που σήμερα  ξεπερνά  τα 2 χρόνια.  Υπάρχει ένα 10-20 % των ασθενών στούς οποίους δεν μειώνεται η πίεση χωρίς να γνωρίζουμε ακριβώς το γιατί.  Σε Ευρωπαικό  επίπεδο η μέθοδος αυτή έχει εφαρμοσθεί σε περισσότερους από 7000 ασθενείς.  Στον Ελληνικό χώρο,  στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών, έχουμε διενεργήσει  μέχρι τώρα επιτυχή κατάλυση της συμπαθητικής νεύρωσης του νεφρού σε  80 επιλεγμένους ασθενείς της Μονάδας Υπέρτασης με ανθεκτική υπέρταση (επίπεδα αρτηριακής πίεσης ιατρείου> 160 mmHg, παρά τη λήψη άνω των 4 αντιυπερτασικών σκευασμάτων). Η θεραπευτική αυτή μέθοδος αντιμετώπισης  της σοβαρής αρτηριακής υπέρτασης συνεχώς βελτιώνεται και δημιουργεί μεγάλες προσδοκίες και ανοίγει νέους θεραπευτικούς δρόμους όχι μόνο για την μείωση της υψηλής αρτηριακής πίεσης αλλά και για την αντιμετώπιση  συνοδών καταστάσεων που αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, οπως του σακχαρώδη διαβήτη, της άπνοιας στον ύπνο, της καρδιακής ανεπάρκειας και της νεφρικής ανεπάρκειας.