Νεότερα στη φαρμακευτική αντιμετώπιση των ανοιών

Γράφει: Μάγδα Τσολάκη ΜD, ΡhD., Νευρολόγος-Ψυχίατρος, Θεολόγος, Καθηγήτρια στο ΑΠΘ και Πρόεδρος της Ελληνικής Ομοσπονδίας Νόσου Alzheimer

Όταν σκεφτόμαστε οι ιατροί, νευρολόγοι, ψυχίατροι ή εκπαιδευμένοι στην άνοια παθολόγοι και γενικοί γιατροί, ποιο είναι το καλύτερο που μπορούμε να προσφέρουμε στους ασθενείς μας με άνοια ή ήπια νοητική διαταραχή, θα πρέπει να έχουμε στο νου μας τα αποτελέσματα επιστημονικών ερευνών, που μας δίνουν πληροφορίες για το πώς θα εξελιχθεί ο κάθε ασθενής. Η γνώση αυτή είναι απαραίτητο να την έχει κάθε γιατρός για να μπορεί να μιλάει στους περιθάλποντες, αλλά και στις οικογένειες των ασθενών για το τι περιμένουμε από τη θεραπεία.

1 Ο ασθενής μας έχει το αλληλόμορφο γονίδιο ΑΡΟΕ ε4; Εάν το έχει, τότε η εξέλιξη του είναι ταχύτερη από τους ασθενείς που δεν το έχουν.

2 Ο ασθενής μας είναι ιδιαίτερα μορφωμένος; Υπάρχει περίπτωση να εμφανιστεί η άνοια πολύ αργότερα.

3 Έχει ο ασθενής αγγειακούς παράγοντες κινδύνου, υπέρταση, σάκχαρο, χοληστερίνη, μεταβολικό σύνδρομο, καπνίζει, είναι παχύσαρκος; Τότε έχει μεγαλύτερη πιθανότητα κατά 50-70% να πάθει άνοια.

4 Έχει αυξημένη ομοκυστεΐνη ή χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Β12; Η εξέλιξη της άνοιας θα είναι ταχύτερη με ταχύτερη συρρίκνωση του εγκεφάλου.

Η εξέταση του ασθενούς με νευροψυχολογικό έλεγχο -ερωτηματολόγια- είναι προς το παρόν η καλύτερη μέθοδος και για τη διάγνωση, αλλά και για την αξιόπιστη παρακολούθηση τους. Τα εργαστηριακά ευρήματα, η μαγνητική τομογραφία, η οσφυονωτιαία παρακέντηση, η λειτουργική απεικόνιση με ΡΕΤ ή SPECT μπορούν να συμβάλουν στη διάγνωση της νόσου πολύ νωρίς, όταν ακόμη τα συμπτώματα μόλις αναγνωρίζονται από τον ίδιο τον ασθενή. Το «Third Canadian Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia» (2006) κατέληξε στο ότι η οσφυονωτιαία παρακέντηση δεν θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή ως εξέταση ρουτίνας, αλλά μόνο όταν υπάρχει διαγνωστικό πρόβλημα. Τα πρόσφατα όμως κριτήρια διάγνωσης υποστηρίζουν την άποψη ότι η ανίχνευση συγκεκριμένων πρωτεϊνών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό συμβάλλει στην πολύ πρώιμη διάγνωση της άνοιας.

Σήμερα η φαρμακευτική θεραπεία που χρησιμοποιούμε είναι κατεξοχήν σύμπτωματική. Οι αναστολείς που χρησιμοποιούμε (δονεπεζίλη, ριβαστιγμίνη και γκαλανταμίνη), καθώς και η μεμαντίνη είναι τα φάρμακα που καθυστερούν την εξέλιξη και βοηθούν τους ασθενείς με άνοια στα πρώτα και μεσαία στάδια της νόσου χωρίς να αυξάνουν την επιβίωση των ασθενών. Κυκλοφορούν δύο νέες μορφές αυτών των φαρμάκων, το διασπειρόμενο δισκίο δονεπεζίλης και το αυτοκόλλητο της ριβαστιγμίνης.

Οι μη φαρμακευτικές θεραπείες κερδίζουν συνεχώς έδαφος στην αντιμετώπιση της άνοιας σε όλο τον κόσμο. Πρόσφατη μελέτη από το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο της Θεσσαλονίκης σε συνεργασία με την Ελληνική Εταιρία Νόσου Alzheimer έδειξε ότι ασθενείς με ήπια νοητική διαταραχή γίνονται φυσιολογικοί και ασθενείς με ήπια αποτελέσματα αλλάζουν στάδιο. Μένει να αποδείξουμε ότι αυτές οι αλλαγές παραμένουν για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Η πλέον πρόσφατη βιβλιογραφία όσον αφορά στη φαρμακευτική θεραπευτική των ανοιών αναφέρεται σε μεγάλο εύρος παρεμβάσεων, οι οποίες θα αναφερθούν στη συνέχεια επιγραμματικά.

Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η ομοκυστιναιμία μπορεί να είναι παράγων κινδύνου για αγγειακές νόσους, ατροφία του εγκεφάλου, νοητική έκπτωση, νόσο Αλτσχάιμερ, κατάθλιψη και άλλα νοσήματα του εγκεφάλου.

Σε πρόσφατο άρθρο οι Tu και συνεργάτες εκτίμησαν 92 ασθενείς με νόσο Αλτσχάιμερ, ερευνώντας τη σχέση μεταξύ των αλλαγών στη νόηση, των επιπέδων της ομοκυστεΐνης και τις βλάβες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου. Βρήκαν ότι τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης των ασθενών με Αλτσχάιμερ δεν διέφεραν από αυτά των φυσιολογικών και τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης δεν συσχετίζονταν με τα νοητικά αποτελέσματα στις ανάλογες κλίμακες.

Όμως τα επίπεδα της ομοκυστεΐνης στο πλάσμα σχετίζονταν με ταχεία έκπτωση στις νοητικές λειτουργίες και περισσότερες βλάβες στη λευκή ουσία που φαίνονται στη μαγνητική τομογραφία.

Θεραπείες με εκχυλίσματα φυτών έδειξαν ότι μπορεί να βοηθήσουν στην αϋπνία, στη διέγερση, στην επιθετικότητα, στον τρόμο-τρέμουλο κατά τη διάρκεια του ύπνου και τις μυοκλονίες του ύπνου.

Κύριο παθογνωμονικό χαρακτηριστικό της εξέλιξης της νόσου Αλτσχάιμερ είναι η υπερβολική φωσφορυλίωση της τ-πρωτεΐνης που σταθεροποιεί τα μικροσωληνάρια μέσα στο κύτταρο. Έχει γίνει σημαντική έρευνα να βρεθούν οι κινάσες που εμπλέκονται σ’ αυτή τη διαδικασία, καθώς επίσης έχουν δοκιμασθεί φάρμακα που εμποδίζουν τη λειτουργία αυτών των κινασών. Αυτές οι δοκιμές αλλάζουν το πλαίσιο της ανάπτυξης νέων φαρμάκων για τη νόσο Αλτσχάιμερ.

Αν και στα πειραματόζωα φαίνεται ότι π ατορβαστατίνη εμποδίζει την ανάπτυξη των νευροπαθολογικών βλαβών που έχουν σχέση με τη νόσο Αλτσχάιμερ, μελέτη ανασκόπησης της Cochraine Library για την αποτελεσματικότητα των στατινών στους ασθενείς με άνοια καταλήγει στο ότι δεν υπάρχουν αρκετές ενδείξεις ακόμη για την αποτελεσματικότητα των στατινών στη νόσο Αλτσχάιμερ.

Τέλος, ενώ θα μπορούσαμε να αναφέρουμε πολλές υποσχόμενες φαρμακευτικές θεραπείες, είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι περιμένουμε σύντομα τα αποτελέσματα μελετών που έχουν στόχο το β-αμυλοειδές, τα αποτελέσματα του δεύτερου εμβολίου, καθώς το πρώτο είχε ανεπιθύμητες ενέργειες.

Παρ’ όλη την πρόοδο σήμερα σε όλα τα επιστημονικά πεδία, χρειάζεται μεγαλύτερη προσπάθεια στη βασική έρευνα και στην ανακάλυψη φαρμάκων τόσο για την προφύλαξη όσο και για την αντιμετώπιση της άνοιας.

Τέτοιου είδους αποτελέσματα μπορούν να προσφέρουν κατευθύνσεις στην κυβέρνηση για αποτελεσματικότερες αποφάσεις, έτσι ώστε να ελαττωθεί η επίπτωση της άνοιας στην Ελλάδα.

Τα σύγχρονα φάρμακα για τη νόσο Alzheimer δεν μπορούν να σταματήσουν ή να αναστείλουν την υποκείμενη διαδικασία, αλλά μπορεί να ελαττώσουν τα συμπτώματα.

Όλα τα φάρμακα που έχουν εγκριθεί από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων για τη θεραπεία της γνωσιακής βλάβης της ήπιας έως μέτριας Aλτσχάιμερ ανήκουν σε μία κατηγορία φαρμάκων που καλούνται αναστολείς χολινεστεράσης. Τα φάρμακα αυτά δουλεύουν βελτιώνοντας τα επίπεδα της ακετυλοχολίνης στον εγκέφαλο, ενός νευροδιαβιβαστή που παίζει σημαντικό ρόλο στις δεξιότητες της μνήμης. Αυτά είναι:

▪Donepezil (Aricept). To Donezepil είναι το πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο για την Alzheimer. Οι παρενέργειες του, οι οποίες είναι ναυτία, διάρροια και κούραση, είναι συνήθως ήπιες και μικρής διάρκειας.

▪Rivastigamine (Exelon). To Rivastigamine μειώνει επίσης τα συμπτώματα της ήπιας έως μέτριας Aλτσχαιμερ.  Η φαρμακοκινητική του διαδερμικού αυτοκόλλητου ριβαστιγμίνης επιτρέπει την επίτευξη υψηλότερων δόσεων γρηγορότερα και με πολύ καλύτερη ανοχή. Ως εκ τούτου η μοναδική φαρμακοκινητική του, επιτρέπει την προοπτική ενός επιπρόσθετου βήματος, την πρόσβαση σε δόσεις που δεν διατίθενται στις από του στόματος χορηγούμενες μορφές, όπως είναι το διαδερμικό αυτοκόλλητο των 13,3mg. Το διαδερμικό αυτοκόλλητο ριβαστιγμίνης των 13,3mg είναι ένα νέο θεραπευτικό βήμα που σε ασθενείς ήπιας και μέσης βαρύτητας άνοια προσφέρει 55% μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με το διαδερμικό αυτοκόλλητο των 9,5mg στη διατήρηση της γνωστικής λειτουργίας και 46% μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στις καθημερινές δραστηριότητες των ασθενών για διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών μετά από την έναρξη χορήγησής του.Οι παρενέργειες είναι ναυτία και έμετος.

▪Galanatamine (Reminyl). To Galantamine είναι το νεότερο φάρμακο στην αγορά για την ήπια έως μέτρια Aλτσχάιμερ. Βελτιώνει τη γνωσιακή λειτουργία και τη συμπεριφορά. Οι μακροπρόθεσμες επιδράσεις του δεν έχουν ακόμα μελετηθεί, αλλά ήταν καλά ανεκτό κατά τη διάρκεια των κλινικών δοκιμασιών.

▪ Tacrine (Cognex). To Tacrine είναι το πρώτο φάρμακο που εγκρίθηκε για τη νόσο Aλτσχαιμερ, αλλά τώρα χρησιμοποιείται σπανίως. Απαιτεί παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας και πρέπει να δίνεται τέσσερις φορές την ημέρα.

Περιστασιακά τα ήπια κατασταλτικά φάρμακα, τα αντικαταθλιπτικά ή τα αντιψυχωσικά φάρμακα μπορεί να είναι απαραίτητα για τη βελτίωση των προβλημάτων της συμπεριφοράς που συνήθως συνοδεύουν τη νόσο Alzheimer, συμπεριλαμβανομένων της αϋπνίας, της αλόγιστης περιφοράς, της ανησυχίας, της ευερεθιστότητας και της κατάθλιψης. Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούμενα συνήθως σε μικρές δόσεις, μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής ενός ατόμου και να βοηθήσουν τις οικογένειες να φροντίσουν τους αγαπημένους τους.