Μελάνωμα στο νύχι. Σκούρες γραμμές στα νύχια μπορεί να οφείλονται σε αιμάτωμα ή καρκίνο. Τα διαγνωστικά κριτήρια ABCDEF

Σκούρες γραμμές κάτω από τα νύχια, μαύρες κηλίδες…

• Συνήθως οφείλονται σε τραυματισμό

Η πιο συνηθισμένη αιτιολογία είναι ένας τραυματισμός στο νύχι, που δημιουργεί εσωτερικό αιμάτωμα. Ακόμα και ένας ελαφρύς τραυματισμός είναι αρκετός για να δημιουργηθούν μαύρες κηλίδες. Αυτό είναι το υπονύχιο αιμάτωμα το οποίο μπορεί να είναι πολύ επώδυνο, καθώς δεν υπάρχει χώρος για να εκτονωθεί λόγω της πίεσης της μήτρας του νυχιού. Δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας, ούτε ανάγκη χειρουργικής παρέμβασης. Καθώς θα μεγαλώνει το καινούριο νύχι θα σπρώχνει το αίμα προς την άκρη του νυχιού μέχρι να καθαρίσει εντελώς η περιοχή. Πρόβλημα θα ήταν αν υπήρχαν σημεία φλεγμονής

• Μπορεί να είναι κάτι σοβαρότερο. Αν δεν θυμάστε να χτυπήσατε κάπου, ώστε να δικαιολογούνται οι μαύρες κηλίδες, πρέπει να απευθυνθείτε στο δερματολόγο σας, αφού υπάρχει η πιθανότητα να πρόκειται ακόμα και για κακόηθες μελάνωμα. Το μελάνωμα είναι η τρίτη συχνότερη μορφή καρκίνου του δέρματος. Είναι η χειρότερη όμως διότι η φυσική πορεία της νόσου καταλήγει συχνά στη μετάσταση και το θάνατο του αρρώστου. Το μελάνωμα, αντίθετα με τις άλλες μορφές καρκίνου του δέρματος που προσβάλλουν συνήθως άτομα μεγάλης ηλικίας, εμφανίζεται επίσης συχνά και στο δέρμα νέων ανθρώπων.

Το μελάνωμα αποτελεί μια μορφή καρκίνου που παρατηρείται συνήθως στο δέρμα και λιγότερο συχνά σε βλεννογόνους [στόματος, μύτης, ματιού, γεννητικής περιοχής ή σπλάγχνων κοιλιάς θώρακα και πυέλου].

Η εμφάνισή του στις άκρες των δακτύλων και ειδικότερα στην περιοχή των νυχιών, περιγράφεται συχνότερα σε άτομα της κίτρινης ή της μαύρης φυλής, ενώ είναι σπάνια σε ανθρώπους της καυκασίας φυλής όπου ανήκουν και οι Έλληνες [1-2% του συνόλου των μελανωμάτων τους].

Το μεγάλο δάκτυλο του ποδιού, ο αντίχειρας και το μικρό δάκτυλο, αποτελούν τις συχνότερες θέσεις ανάπτυξής του.

Τα μελανοκύτταρα της περιοχής της μήτρας του νυχιού παράγουν τη μελανίνη, μια μαύρη χρωστική που απορροφά την υπεριώδη ακτινοβολία του ήλιου. Σε ορισμένες συνθήκες τα μελανοκύτταρα αυτά, μπορεί να αρχίσουν να παράγουν μελανίνη σε αυξημένες ποσότητες είτε στα πλαίσια ενεργοποίησής τους από διάφορους τοπικούς ή συστηματικούς παράγοντες, είτε στα πλαίσια αύξησης του αριθμού τους, διαδικασία που ονομάζεται υπερπλασία. Η διάγνωση του μελανώματος, συνδυάζεται οπωσδήποτε με υπερπλασία των μελανοκυττάρων στην περιοχή του νυχιού. Η υπερπλασία τύπου σπίλου (ελιάς), η οποία είναι καλοήθης, μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις και υπό συνθήκες όχι απόλυτα γνωστές, να εξελιχθεί κάποια στιγμή σε μελάνωμα. Αντίθετα,  η ενεργοποίηση μόνο των μελανοκυττάρων,  δεν δημιουργεί μελάνωμα. Μπορεί όμως ορισμένα από τα αίτια που την προκαλούν [τραυματισμοί, φλεγμονή] ιδιαίτερα όταν χρονίζουν, να οδηγήσουν σε δημιουργία άτυπων μελανοκυττάρων,  με δυνατότητα υπερπλασίας και εξέλιξης σε μελάνωμα. Η ονυχαία πλάκα επιτρέπει τη διαπερατότητα της UVA, αλλά φαίνεται να προστατεύεται από την UVB. Ο ρόλος της υπεριώδους ακτινοβολίας στην παθογένεση του μελανώματος του νυχιού, είναι προς το παρόν, άγνωστος.

Η συσχέτιση του μελανώματος με τραυματισμό, είναι ένα σημείο αλληλοσυγκρουόμενων απόψεων. Υπάρχουν αναφορές οι οποίες συσχετίζουν την εμφάνισή του με τραυματισμό και άλλες οι οποίες θεωρούν το γεγονός συμπτωματικό. Φαίνεται ότι επικρατεί η άποψη πως ο ασθενής αντιλαμβάνεται την ύπαρξη της βλάβης στο νύχι
του, έπειτα από κάποιο τυχαίο τραυματισμό της περιοχής, οπότε και αναζητά ιατρική βοήθεια ή ότι το Κ.Μ, το οποίο μέχρι εκείνη την στιγμή δεν το παρατηρούσε ο ασθενής, έπειτα από κάποιο τραυματισμό, αιμορραγεί και επομένως προσελκύει την προσοχή του ασθενούς.

Το μελάνωμα στην περιοχή του νυχιού, μπορεί να παρουσιαστεί στο σημείο που ξεκινά η ανάπτυξή του [μήτρα του όνυχα] ή στο σημείο του δακτύλου που καλύπτει ο όνυχας, μεγαλώνοντας [κοίτη του όνυχα]. Η εικόνα του μελανώματος διαφέρει ανάλογα με τη θέση ανάπτυξής του.

Το μελάνωμα της μήτρας του νυχιού, εμφανίζεται κατά κανόνα με τη μορφή μελανωνυχίας, μιας καφέ-μαύρης γραμμής ή ταινίας που παρουσιάζεται απότομα, ξεκινώντας από τη μήτρα και επεκτείνεται προοδευτικά κατά μήκος του όνυχα προς την άκρη του.  Παρουσιάζει προοδευτική αύξηση του πλάτους της και αλλαγή του χρώματός της προς το πιο σκούρο και τελικά επεκτείνεται και στο δέρμα δίπλα στη βάση του όνυχα με τη μορφή ακανόνιστης επίπεδης περιοχής καφέ χρώματος [σημείο του Ηutchinson].

Η μελανωνυχία σπανιότερα, είναι δυνατόν να καταλαμβάνει όλο τον όνυχα ή να παρουσιασθεί με τη μορφή γραμμής κάθετα προσανατολισμένης προς τον επιμήκη άξονα του [κάθετη μελανωνυχία].

Ο όνυχας στην περιοχή της μελανωνυχίας, μπορεί να έχει κανονική επιφάνεια, να παρουσιάζει σχισμές ή και θέσεις καταστροφής του.

Το μελάνωμα της κοίτης του νυχιου καλείται και επωνύχιο μελάνωμα. Παρουσιάζεται με τη μορφή ογκιδίου κάτω από την επιφάνεια του όνυχα. Μπορεί να είναι σκούρο μαύρο [25%] ή συνηθέστερα και στο ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων, δεν έχει ιδιαίτερο χρώμα, γεγονός που καθιστά τη διάγνωσή του ιδιαίτερα δύσκολη. Σιγά-σιγά, μεγαλώνοντας, προκαλεί πληγή και αιμορραγία στην κοίτη του νυχιού ή και πλήρη καταστροφή του. Σε περιπτώσεις επέκτασής του και στο δέρμα γύρω από τον νυχο θα εμφανισθεί το κλινικό σημείο του Hutchinson. Tο σημείο αυτό ορίζεται ως η διήθηση των γύρω από το νύχι ιστών, από τη χρωστική. Σημειώνεται βέβαια, ότι το σημείο του Hutchinson δεν είναι παθογνωμονικό για τo Κ.Μ., αλλά αποτελεί ένδειξη προς την κατεύθυνση του νοσήματος, ενώ η απουσία του δεν υποδηλώνει καλοήθεια.

Η παρουσία μελανωνυχίας σε νύχι ενός μόνον δακτύλου,

με μία ή περισσότερες γραμμές / λωρίδες ποικίλου πάχους,

ανομοιογενούς καφέ ή καφέ-μαύρου χρώματος,

με προοδευτικά εμφανιζόμενο τριγωνικό σχήμα [με πλατύτερη βάση προς τη μήτρα και λεπτότερη κορυφή προς το ελεύθερο χείλος του όνυχα] και

με ταχεία αύξηση του πάχους των γραμμών / λωρίδων  το τελευταίο τρίμηνο, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από αλλαγή της υφής του όνυχα ή από επέκταση της βλάβης στο γύρω του νυχιού δέρμα [σημείο του Hutchinson] αποτελούν τα κριτήρια της ύποπτης για μελάνωμα μελανωνυχίας.

Κάθε ογκίδιο κάτω από το νύχι που παραμένει επί μακρό χρονικό διάστημα ή αυξάνεται γρήγορα [μέσα σε 3-4 μήνες] ‘σηκώνοντας’ ή καταστρέφοντας προοδευτικά το νύχι, κάθε υπονύχια σκούρου χρώματος αλλοίωση που μοιάζει με αιμάτωμα χωρίς όμως συνοδό προηγούμενο ιστορικό χτυπήματος στην περιοχή και κάθε μελαγχρωστική αλλοίωση που επεκτείνεται στο δέρμα γύρω από τον όνυχα [σημείο του Hutchinson] αποτελούν σημεία ύποπτα υπονυχίου μελανώματος.

To πιό πρώιμο και συχνό σύμπτωμα του K.M. του νυχιού, είναι η γραμμοειδής μελανονυχία (Γ.Μ.),  η οποία χαρακτηρίζεται από μία επιμήκη μελαγχρωματική ταινία, οφειλομένη σε αυξημένη εναπόθεση μελανίνης στην ονυχαία πλάκα.
Η διαφορική διάγνωση μεταξύ καλοήθους Γ.Μ.  και Κ.Μ., βασίζεται σε ορισμένα χαρακτηριστικά. Έτσι, K.M. θα υποψιαστούμε, όταν:

1. Πρόκειται για ασθενή ηλικίας άνω των 60 ετών, ο οποίος εμφανίζει ξαφνικά Γ.Μ.

2. Η Γ.Μ. ξαφνικά αλλάζει χρώμα (ίσως να πρόκειται για την πλέον βέβαιη ένδειξη).

3. Η Γ.Μ. έχει ανώμαλα όρια.

4. Εμφανίζεται σε άτομο με προηγούμενο ιστορικό K.M.

5.Συνοδεύεται από καταστροφή της ονυχαίας πλάκας.

6. Έχει πλάτος πάνω από 6mm.

7. Τα όριά της, δεν φθάνουν μέχρι το ελεύθερο άκρο της ονυχαίας πλάκας.

Διάγνωση

Η διάγνωσή του μελανώματος της περιοχής του νυχιού είναι συχνά πολύ δύσκολη ακόμα και από έμπειρο εξειδικευμένο ιατρό και ανεξάρτητα της χρήσης ειδικής συσκευής [ψηφιακού δερματοσκοπίου].

Χρήσιμος για τη διαφορική διάγνωση είναι ο κανόνας ABCDEF.
Το Α αντιστοιχεί στην ηλικία (Age). Το Κ.Μ. το συναντάμαι συχνότερα σε άτομα ηλικίας 50-70 χρονών.

Το Β αντιστοιχεί στο καφετί ή μαύρο χρώμα της αλλοίωσης, με πάχος πάνω από 3mm και όρια ασαφή (Black-Brοwn-Borders).

Το C αντιστοιχεί στην αλλαγή της Γ.Μ ή στην μη τροποποίηση της ονυχαίας πλάκας, μετά την κατάλληλη θεραπεία (Change).

Το D παραπέμπει στο προσβεβλημένο άκρο (Digit),

το Ε αναφέρεται στην επέκταση της χρωστικής στις πλάγιες ή στην εγγύς ονυχαία πτυχή
(Εxtension) και τέλος

το F αναφέρεται στο οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό (Family).

Η διάγνωση του κακοήθους μελανώματος του νυχιού δυστυχώς στις περισσότερες από τις περιπτώσεις, καθυστερεί με αποτέλεσμα να αλλάζει η πρόγνωση του νοσήματος. Η καθυστέρηση αυτή οφείλεται στα εξής:
α. Η ονυχαία πλάκα συχνά καλύπτει τα συμπτώματα.

β. Η μορφολογία, φυσική πορεία αλλά και η συμπεριφορά του Κ.Μ. είναι διαφορετική, όταν αυτό εντοπίζεται στο νύχι.

γ. Δευτερογενείς λοιμώξεις της ονυχαίας πλάκας από βακτηρίδια ή μύκητες,
δυνατόν να καλύψουν την κλινική εικόνα της υποκείμενης νόσου.

δ. Οι κλινικοί γιατροί συνήθως αποφεύγουν τη βιοψία ύποπτων κλινικών βλαβών στο νύχι.

ε. Οι ασθενείς συνήθως αναζητούν βοήθεια σε προχωρημένα στάδια της νόσου

Αρχικά, μπορεί να θεωρηθεί ακόμα και σε ειδικά κέντρα σαν ονυχομυκητίαση ή αιμορραγία μετά από κτύπημα και να καθυστερήσει η διάγνωσή του. Ακόμα χειρότερα, στην περίπτωση της λανθασμένης διάγνωσης αιματώματος, μπορεί να ακολουθήσουν χειρισμοί ερεθισμού και τραυματισμού του, εκ μέρους του ίδιου του πάσχοντος ή και εργαζομένων σε εξωτερικά ιατρεία ιατρών και νοσηλευτών, στην προσπάθεια αφαίρεσης και καθαρισμού του.

Τα παραπάνω, συμβάλλουν διεθνώς, στη διάγνωσή του συχνά σε προχωρημένο πλέον στάδιο της νόσου, γεγονός που μπορεί να είναι μοιραίο για τον πάσχοντα.

Είναι όμως σαφές και επίσημα αναγνωρισμένο από τη διεθνή βιβλιογραφία, ότι η έγκαιρη και σωστή διάγνωση του μελανώματος στην περιοχή, σε συνδυασμό με την έγκαιρη και σωστή χειρουργική του αντιμετώπιση, εξασφαλίζουν στον πάσχοντα την πλήρη ίασή του.

Η σοβαρότερη πρόκληση για τον κλινικό ιατρό, είναι η περίπτωση της Γ.Μ. σε παιδιά, μέχρι την ηλικία των 16 χρόνων. Ο λόγος είναι ότι, η συχνότητα του Κ.Μ. στην ηλικιακή αυτή ομάδα ασθενών είναι μεν χαμηλή, μη υπερβαίνουσα το 2% όλων των Κ.Μ. (0,8 περιστατικά /εκατομμύριο, μέχρι την ηλικία των δέκα χρόνων), αλλά
από την άλλη η πρόγνωση στα παιδιά, είναι εξαιρετικά κακή, σε περίπτωση καθυστέρησης της σωστής διάγνωσης. Έτσι, στην περίπτωση Γ.Μ. σε παιδί, ο γιατρός θα πρέπει να εξηγήσει στους γονείς τη μικρή πιθανότητα ανάπτυξης Κ.Μ., τη μεγάλη πιθανότητα ανάπτυξης μιας μόνιμης αλλοίωσης στην ονυχαία πλάκα από τη βιοψία και τους κινδύνους από τη γενική αναισθησία (εφόσον αυτή απαιτηθεί). Μερικοί συγγραφείς θεωρούν σαν καλύτερη λύση την παρακολούθηση και την παρέμβαση όταν η Γ.Μ. αλλάξει τόσο σε χρώμα, όσο και σε πλάτος. Σε κάθε περίπτωση, ο κλινικός γιατρός και οι γονείς θα πρέπει να αποφασίσουν την επιλογή που θα ακολουθήσουν, λαμβάνοντας υπόψη όλες τις πιο πάνω παραμέτρους.

Σε παιδιά αποφεύγονται οι βιοψίες πριν την ηλικία της ήβης, εκτός και αν η αλλοίωση έχει χαρακτηριστικά ανάπτυξης που προβληματίζουν έντονα για μελάνωμα ή αν οι γονείς δεν μπορούν ψυχολογικά να δεχθούν την απλή ανά τακτά χρονικά διαστήματα παρακολούθηση της βλάβης από ειδικό ιατρό. Σε αυτή την περίπτωση και εφόσον μάλιστα η αλλοίωση της περιοχής της μήτρας του όνυχα είναι μικρότερη των 3 χιλιοστών, μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά χωρίς ιδιαίτερα άσχημο αισθητικό μετεγχειρητικό αποτέλεσμα.

Θεραπεία

Σε ενήλικες, ύποπτες για μελάνωμα βλάβες αφαιρούνται χειρουργικά μαζί με τμήμα του όνυχα με τεχνική που την καθορίζει η ακριβής εντόπιση της αλλοίωσης στην περιοχή του όνυχα. Αλλοιώσεις με κλινική εικόνα καλοήθειας, παρακολουθούνται ανά τακτά χρονικά διαστήματα κλινικά, σε συνδυασμό με φωτογραφικό και δερματοσκοπικό υλικό. Ο αριθμός των εξετάσεων ανά έτος εξατομικεύεται κατά περίπτωση.

Προσοχη

Η τεχνική των laser δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση παρόμοιου τύπου αλλοιώσεων ενώ ο χειρουργός που θα προβεί σε βιοψία πρέπει να είναι έμπειρος στην αφαίρεση βλαβών της περιοχής του νυχιού.

Επιπρόσθετα, το προϊόν των βιοψιών θα πρέπει απαραίτητα να εξετάζεται ιστολογικά από έμπειρο στο μελάνωμα παθολογοανατόμο.

Οι επαγγελματίες που ασχολούνται με την περιποίηση των ονύχων χεριών [manicure] και ποδιών [pedicure] και που έχουν ενημερωθεί  σχετικά με τις ύποπτες για μελάνωμα αλλαγές της περιοχής, είναι δυνατόν να επισημάνουν στους πελάτες τους την παρουσία αλλοίωσης στην περιοχή του όνυχα που χρήζει περαιτέρω ελέγχου από ειδικό ιατρό.

Τονίζεται ότι η ενημέρωση επιβάλλεται να γίνεται με τρόπο που δεν θα αναστατώσει τους συγκεκριμένους πελάτες, αφού όπως είναι γνωστό και ήδη σαφές από τα παραπάνω, ότι χρωστική στον νύχι δεν σημαίνει απαραίτητα μελανωνυχία με συνοδό υπερπλασία μελανοκυττάρων που μπορεί να εξελιχθεί σε μελάνωμα.

Επιπρόσθετα η ερμηνεία αλλοιώσεων του νυχιού ως αποτέλεσμα ονυχομυκητίασης, θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, ιδιαίτερα αν η βλάβη επιμένει, παρά την τοπική εφαρμογή αντιμυκητιακικών φαρμάκων.