Στεφανιαία νόσος, στηθάγχη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Παράγοντες κινδύνου για αθηροσκλήρυνση

του Κωνσταντίνου Λούβρου, M.D., medlabnews.gr

Η Στεφανιαία νόσος  οφείλει  το όνομά της στα στεφανιαία αγγεία, αρτηρίες οι οποίες αιματώνουν την καρδιά  και είναι υπεύθυνες για την σωστή λειτουργία της .

Τα στεφανιαία αγγεία εκφύονται από τη ρίζα της αορτής και αποτελούνται από την αριστερή και τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Η αριστερή στεφανιαία αρτηρία έχει ένα βραχύ αρχικό τμήμα (τοστέλεχος) και κατόπιν χωρίζεται σε δύο κλάδους: Τον πρόσθιο κατιόντα και τον περισπώμενο κλάδο. 
Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία έχει ξεχωριστή έκφυση .

Η κυριότερη αιτία της στεφανιαίας νόσου είναι η αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών η οποία ευθύνεται σε ποσοστό περίπου 90%. Κατά την αθηροσκλήρυνση αναπτύσσονται αθηρωματώδεις πλάκες εντός του έσω χιτώνα των αρτηριών. Οι πλάκες αυτές δημιουργούν με την πάροδο του χρόνου στένωση του αυλού του αγγείου. Έτσι όταν το αίμα που φθάνει στο μυοκάρδιο με τις στεφανιαίες αρτηρίες δεν επαρκεί για τις ανάγκες της καρδιάς, τότε εμφανίζεται καρδιακή ισχαιμία και πόνος (στηθάγχη).

Για την παθογένεια της ενοχοποιούνται διάφοροι παράγοντες όπως μηχανικοί, αιμοδυναμικοί, υπερχοληστεριναιμία, ανοσολογικοί οι οποίοι προκαλούν βλάβη του ενδοθηλίου του αγγείου και έτσι ευνοείται η είσοδος των λιποπρωτεινών και η δημιουργία αθηροσκλήρυνσης.

Η στεφανιαία νόσος της καρδίας, εξασθενεί το μυοκάρδιο και είναι αιτία για τις εξής παθήσεις:

1. Καρδιακή ανεπάρκεια: Στην καρδιακή ανεπάρκεια, η καρδία δεν μπορεί να αποστέλλει αποτελεσματικά αίμα στο υπόλοιπο σώμα. Καρδιακή ανεπάρκεια δεν σημαίνει ότι η καρδία έχει σταματήσει ή πρόκειται να σταματήσει να λειτουργεί. Αυτό που σημαίνει είναι ότι η καρδία αδυνατεί να εκτελεί τη λειτουργία της στο βαθμό που θα έπρεπε

2. Αρρυθμίες: Οι αρρυθμίες είναι ανωμαλίες του κανονικού ρυθμού της καρδίας και μερικές από αυτές μπορεί να είναι ιδιαίτερα σοβαρές

3. Έμφραγμα μυοκαρδίου ή καρδιακή προσβολή

Η  στεφανιαία νόσος της καρδίας χαρακτηρίζεται από την αθηρωσκλήρυνση που είναι η πάχυνση και σκλήρυνση του εσωτερικού τοιχώματος των αρτηριών, με στένωση του αυλού τους.

Η στεφανιαία νόσος αποτελεί πλέον την πρωταρχική αιτία θανάτου στις σύγχρονες δυτικές κοινωνίες.

Υπερχοληστεριναιμία: Δεν υπάρχει καμιά αμφιβολία ότι υπάρχει σημαντική σχέση μεταξύ Στεφανιαίας Νόσου και υψηλών τιμών χοληστερίνης ορού. Ανώτερα φυσιολογικά όρια Ch=200mg%. Επίσης υψηλές τιμές HDL (λιποπρωτείνες υψηλής πυκνότητας) παρέχουν προστασία από αθηροσκλήρυνση.
Για την LDL τώρα ισχύουν τα εξής : Αν ένα άτομο έχει από 0 έως 1 παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου όπως αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκία κλπ τότε πρέπει : LDL < 160 mg/dl. Αν ένα άτομο έχει > 2 παράγοντες κινδύνου τότε : LDL < 130 mg/dl. Αν ένα άτομο έχει στεφανιαία νόσο ή ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου όπως σακχαρώδη διαβήτη τότε : LDL < 100 mg/dl ή και πλέον προτείνεται και LDL < 70 mg/dl.
Σε μια μελέτη που έγινε στις Η.Π.Α σε άτομα ηλικίας άνω 40 ετών βρέθηκε ότι για τιμές HDL>40mg/dl η συχνότης στεφανιαίας νόσου ήταν 8%.

Κάπνισμα: Το κάπνισμα ευνοεί την αθηροσκλήρυνση μέσω πολλών μηχανισμών όπως με την ταχυκαρδία που δημιουργεί, το σπασμό των στεφανιαίων, τον κορεσμό του αίματος με μονοξείδιο του άνθρακος (δημιουργία ανθρακυλαιμοσφαιρίνης) και με τη μείωση της HDL.

Υπέρταση: (ΑΠ > 139/89mmHg). Η υπέρταση πιθανόν προκαλεί μικροτραυματισμό των αγγείων και ευνοεί την είσοδο των λιπιδίων.

Σακχαρώδης Διαβήτης: Προκαλεί διαταραχές των λιπιδίων και έτσι ευνοείται η δημιουργία αθηροσκλήρυνσης.

Παχυσαρκία. Η υπέρμετρη εναπόθεση λιπώδους ιστού στο σώμα και κυρίως στην περιοχή της κοιλιάς αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου. Αυτό συμβαίνει γιατί ο λιπώδης ιστός παίρνει μέρος στη διαδικασία του μεταβολισμού του οργανισμού αλλά και στην οξειδωτική διαδικασία η οποία ευθύνεται επίσης για την εμφάνιση των αθηρωματικών πλακών.

Άγχος: Άτομα με Προσωπικότητα τύπου Α, δηλαδή άτομα με έντονη δραστηριότητα είναι πιο επιρρεπή σε στεφανιαία νόσο.

Κληρονομικότητα: Φαίνεται ότι υπάρχει κάποια κληρονομική προδιάθεση σε άτομα που πάσχουν από στεφανιαία νόσο.

Κλινικές  Εκδηλώσεις  Σ.Ν.
Η στεφανιαία νόσος εκδηλώνεται είτε ως στηθάγχη ή έφραγμα μυοκαρδίου ή καρδιακή ανεπάρκεια ή με αιφνίδιο θάνατο (δημιουργείται οξεία ισχαιμία η οποία οδηγεί σε αρρυθμία).

Η λέξη στηθάγχη ετυμολογείται από τις λέξεις στήθος και αγχόνη, δηλαδή πόνος στο στήθος μαζί με αίσθημα πνιγμονής. Ο πόνος στο στήθος είναι συνήθως οπισθοστερνικός, πολύ δυνατός σε ένταση, αντανακλάται στην πλάτη, στο αριστερό χέρι, στο επιγάστριο, επέρχεται κατά την προσπάθεια, μετά συγκίνηση, θυμό, βαρύ γεύμα, στο ψύχος, κατά την διάρκεια της νύχτας, η διάρκεια του είναι 1′ – 15′ και υποχωρεί σε 1′ – 2′ με την ανάπαυση ή με υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης.
Ο στηθαγχικός πόνος εκλύεται όταν οι απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε Ο2 υπερβαίνουν την προσφορά Ο2 και έτσι δημιουργείται υποξία. Συνήθως η προσφορά Ο2 στο μυοκάρδιο μειώνεται όταν υπάρχει στένωση του αυλού της αρτηρίας (>70% του αυλού) από την αθηροσκλήρυνση. Επίσης στηθάγχη παρατηρείται σε υπερτροφία αριστεράς κοιλίας με ελαττωμένη παροχή όπως σε στένωση αορτής, αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια (επιδείνωση πόνου με υπογλώσσια δισκία νιτρογλυκερίνης), σε αρρυθμίες με ταχυκαρδία, σε αναιμία επι συνυπάρχουσης στεφανιαίας νόσου (μείωση κορεσμού αίματος σε Ο2).

Μορφές στηθάγχης:

Σταθερή: Επέρχεται κατά την προσπάθεια και υποχωρεί με την ανάπαυση. Εμφανίζεται σε καταστάσεις αυξημένων αναγκών σε οξυγόνο του μυοκαρδίου όταν δεν επαρκεί η προσφορά αίματος. Χαρακτηρίζεται από το αίσθημα δυσφορίας ή συμπίεσης ή σφιξίματος στο στήθος. Συχνά η στηθάγχη αντανακλά σε άλλα σημεία του σώματος όπως τους ώμους, τους βραχίονες (κυρίως αριστερά), τον τράχηλο και την κάτω γνάθο. Συχνά επίσης συνυπάρχει με δύσπνοια, ναυτία, δυσπεπτικά ενοχλήματα, εφίδρωση, κόπωση και κακουχία. Εκλύεται συνήθως κατά την εκτέλεση διαφόρων δραστηριοτήτων όπως η άσκηση, η συναισθηματική φόρτιση, η σεξουαλική επαφή ή η λήψη τροφής και διαρκεί για λίγα λεπτά.
Ασταθής: Οπισθοστερνικός πόνος >15′ κατά την ηρεμία τις τελευταίες 2 εβδομάδες μη ανακουφιζόμενος με νιτρογλυκερίνη. Η κατάσταση αυτή είναι προεμφραγματική και η θεραπεία της επιτελείται με τον ασθενή νοσηλευόμενο σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Οφείλεται σε απότομη άυξηση της στένωσης μίας στεφανιαίας αρτηρίας , συνήθως εξαιτίας ρήξης μίας αθηρωματικής πλάκας και της επακόλουθης θρόμβωσης μέσα στον αυλό του αγγείου στο σημείο της ρήξης , που αυξάνει έτσι σημαντικά το ποσοστό στένωσης , αλλά δεν φράζει τελείως το αγγείο.
Στηθάγχη από σπασμό στεφανιαίων αρτηρίων (Prinzmetal). Παρατηρείται σε ποσοστό 70% επι προυπάρχουσας αποφράξεως αρτηρίας και ποσοστό 30% επι φυσιολογικών αρτηριών (σε βαρείς καπνιστές).

Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει την ίδια αιτία όπως και η ασταθής στηθάγχη, με τη διαφορά ότι εδώ έχουμε απόφραξη (πλήρη διακοπή της ροής) του στεφανιαίου αγγείου, μετά τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας και την επακόλουθη θρόμβωση. Στο έμφραγμα του μυοκαρδίου συμβαίνει νέκρωση του τμήματος του μυοκαρδίου, που παίρνει αίμα από κλάδους της αρτηρίας μετά το σημείο της απόφραξης. Γι αυτό το λόγο όσο πιο κεντρικά είναι η βλάβη της αρτηρίας που οδήγησε στην απόφραξη, τόσο μεγαλύτερη είναι η νέκρωση του αντίστοιχου τμήματος του μυοκαρδίου που αιματώνεται από αυτή την αρτηρία . Το έμφραγμα μπορεί να συμβεί μετά από έντονη προσπάθεια, αλλά και σε ηρεμία ή στον ύπνο. Ο πόνος του εμφράγματος είναι παρόμοιος με αυτόν της στηθάγχης, αλλά είναι πιο έντονος, μεγαλύτερης διάρκειας (περισσότερο από μισή ώρα) και συνοδεύεται συνήθως από ιδρώτα, ωχρότητα, τάση προς έμετο, λιποθυμία  και αίσθημα  επικείμενου  θανάτου .

Η καρδιακή ανεπάρκεια σπάνια είναι η πρώτη εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου και συνήθως επέρχεται μετά από εκτεταμένο έμφραγμα μυοκαρδίου, που νεκρώνει σημαντικό τμήμα της καρδιάς, το οποίο αφού μετατραπεί στη συνέχεια σε ουλή, δεν μπορεί να συνεισφέρει στην καρδιακή συστολή. Με αυτό τον τρόπο υπάρχει διαταραχή στην αντλητική ικανότητα της καρδιάς, με συνέπεια την καρδιακή ανεπάρκεια.

Διάγνωση

Η διάγνωση της στηθάγχης μπορεί να γίνει:

Καλή λήψη ιστορικού οι χαρακτήρες πόνου στο στήθος δίνει τη διάγνωση σε ποσοστό 70%.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Βοηθά πολύ στην κρίση της στηθάγχης. 50% των περιπτώσεων είναι φυσιολογικό. Το ΗΚΓ μας δείχνει στοιχεία ισχαιμίας του μυοκαρδίου και αρρυθμιών.

Δοκιμασία κοπώσεως: Ανεβάζει το ποσοστό της διάγνωσης στο 80%. Το test κοπώσεως σε κυλιόμενο τάπητα μας δίνει πληροφορίες για την επάρκεια αιμάτωσης της καρδιάς σε αυξημένες ανάγκες.

Δοκιμασία κοπώσεως με ραδιοισότοπο θάλλιο-201: Ανεβάζει το ποσοστό της διαγνώσεως στο 90%.

Η υπερηχοτομογραφία (triplex καρδιάς) είναι μία σημαντική, εύκολη, μη επεμβατική και χαμηλού κόστους εξέταση που μας δίνει πολύτιμες πληροφορίες για την συνολική κατάσταση που βρίσκεται η καρδιά, εάν υπάρχουν τμήματα που υποκινούνται ή ακινητικά και τη λειτουργία των βαλβίδων.

Οι εξετάσεις που μας δίνουν πληροφορίες για την αιμάτωση της καρδιάς σε κόπωση είναι κυρίως το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου (στατικό – δυναμικό) και το υπερηχογράφημα με stress (stress echo).

Βιοχημικοί δείκτες: Είναι σημαντικοί τόσο για την διάγνωση της μυοκαρδιακής νέκρωσης όσο και για την πρόγνωση.Η τροπονίνη είναι ο πιο ειδικός δείκτης που αυξάνεται 6 ώρες μετά το οξύ επεισόδιο, εφόσον υπάρχει μυοκαρδιακή νέκρωση. Άλλοι δείκτες είναι η CPK και ιδιαίτερα το κλάσμα της (CK-M ), η SGOT, η SGPT, η LDH και η μυοσφαιρίνη.

Στεφανιογραφία (καθετηριασμός): Ελέγχει τις στεφανιαίες αρτηρίες και τη λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλίας. Ανεβάζει το ποσοστό της διάγνωσης στο 95%. Εφαρμόζεται και διαγνωστικά και θεραπευτικά εφόσον ακολουθεί αγγειοπλαστική. Στη στεφανιογραφία εισάγεται ένας καθετήρας στη μηριαία αρτηρία και μέσω ενός οδηγού σύρματος φτάνει ως τις στεφανιαίες αρτηρίες.

Αξονική τομογραφία : Είναι μια καινούργια μέθοδος που βοηθάει στην αναίμακτη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου. Σήμερα εφαρμόζεται η τεχνική των 64 τομών που είναι αρκετά αξιόπιστη για τον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου αλλά δεν έχει ακόμα την ικανότητα να καθορίζει επακριβώς το βαθμό στένωσης των στεφανιαίων αρτηριών γι ’αυτό και συνίσταται σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου για τον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου παρά για την παρακολούθηση ασθενών αυξημένου κινδύνου για την εμφάνιση της νόσου ή ασθενείς που έχουν ήδη διαγνωσμένη στεφανιαία νόσο.

Μέσω της ΜΣ μπορούν αξιόπιστα να απεικονισθούν η έκφυση και η εγγύς πορεία των στεφανιαίων αρτηριών στην πλειοψηφία των ασθενών. Η ΜΣ αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για μελέτη της θέσης των στεφανιαίων αρτηριών επί υποψίας ανώμαλης έκφυσης αυτών. Επίσης σε ασθενείς με ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών, η ΜΣ μπορεί να καταδείξει τη θέση και το μέγεθος των ανευρυσμάτων. Στην πλειοψηφία των ασθενών με σημαντικές στενώσεις, η ΜΣ διαγιγνώσκει τη στεφανιαία νόσο. Στις πιο πολλές μελέτες όμως η ΜΣ έχει βρεθεί να έχει υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, δηλαδή να δείχνει σημαντική στεφανιαία νόσο σε ασθενείς που δεν έχουν στενώσεις. Σε ειδικές μόνο ομάδες ασθενών η μέθοδος μπορεί να εφαρμοσθεί ως η μόνη πρακτική διέξοδος. Οι ομάδες αυτές περιλαμβάνουν ασθενείς με επικίνδυνες αλλεργικές αντιδράσεις στα ιωδιούχα σκιαγραφικά, ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η συμβατική στεφανιογραφία.