Θεραπεία της θρόμβωσης σε ογκολογικούς ασθενείς με Hπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους

Νέα ένδειξη της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους στην αντιμετώπιση της θρόμβωσης σε ογκολογικούς ασθενείς ανακοινώθηκε στις 20 Μαρτίου 2016 από τη LEO Pharma Hellas. Σύμφωνα με τον κ. Νίκο Ραγκούση, Γενικό Διευθυντή της LEO Pharma Hellas «Η νέα ένδειξη της χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης μας θα συνεχίσει να συμβάλει στην περαιτέρω βελτίωση της αντιμετώπισης της θρόμβωσης στους ογκολογικούς ασθενείς, μια ιδιαίτερα ευαίσθητη ομάδα συνανθρώπων μας. Έτσι τόσο οι θεράποντες ιατροί όσο και οι ίδιοι οι ογκολογικοί ασθενείς θα μπορούν απερίσπαστα να εστιάσουν στην αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου τους, περιορίζοντας τον κίνδυνο επιπλοκών που σχετίζονται με την θρόμβωση, με τη χρήση μιας από τις πλέον τεκμηριωμένες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους στον τομέα της ογκολογίας».

Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους χορηγείται υποδορίως για την αντιμετώπιση της ΦΘΕ(φλεβικής θρομβοεμβολής), συμπεριλαμβανομένης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής. Σύμφωνα με τη νέα περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος (ΠΧΠ) του ΕΟΦ, η Τινζαπαρίνη ενδείκνυται επίσης και για τη “Μακροχρόνια θεραπεία της συμπτωματικής φλεβικής θρομβοεμβολής και πρόληψη των υποτροπών σε ασθενείς με ενεργό καρκίνο”.

Η συσχέτιση θρόμβωσης και καρκίνου καταγράφηκε πρώτη φορά από τον Armand Trousseau το 1865 και επιβεβαιώθηκε έκτοτε από πλήθος ερευνών.

Η φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ) έχει σοβαρές κλινικές επιπτώσεις και επίδραση στην κλινική πορεία της κακοήθους νόσου, αυξάνοντας τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα. Μπορεί να μειώσει αισθητά την ποιότητα ζωής του ασθενούς, επιβαρύνοντας σημαντικά μια ήδη σοβαρή κατάσταση. Εκτιμάται ότι ένας στους πέντε ογκολογικούς ασθενείς θα εμφανίσει αρτηριακή ή φλεβική θρόμβωση στην πορεία της φυσικής εξέλιξης της νόσου. Οι ογκολογικοί ασθενείς με ιστορικό ΦΘΕ διατρέχουν 6-7 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο επανεμφάνισης ΦΘΕ σε σύγκριση με ογκολογικούς ασθενείς χωρίς ιστορικό ΦΘΕ. Επιπλέον, η θρόμβωση αποτελεί κύρια αιτία θανάτου στους ογκολογικούς ασθενείς, καθώς ευθύνεται γα περίπου 10% των θανάτων.

Ιστορικά, η θέση του πρωτοπαθούς όγκου είχε θεωρηθεί ως ο σημαντικότερος κλινικός παράγοντας κινδύνου. Υψηλότερα ποσοστά ΦΘΕ παρατηρούνται σε ασθενείς με καρκίνο του εγκεφάλου, του παγκρέατος, του στομάχου, του νεφρού, των ωοθηκών, της ουροδόχου κύστεως, των όρχεων και του πνεύμονα. Επίσης, υψηλό κίνδυνο επεισοδίου ΦΘΕ εμφανίζουν οι ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες, ιδίως λέμφωμα.

Το ποσοστό ΦΘΕ είναι ιδιαίτερα υψηλό το πρώτο διάστημα μετά τη διάγνωση του καρκίνου, ο δε κίνδυνος εκδήλωσης επεισοδίου ΦΘΕ είναι υψηλότερος τους πρώτους 3 μήνες μετά την αρχική διάγνωση, ενώ παραμένει σχετικά αυξημένος επί σειρά ετών. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις, όπως η εφαρμογή συστηματικής χημειοθεραπείας, αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο ΦΘΕ σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.

η ύπαρξη καρκίνου αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΦΘΕ κατά 4-7 φορές σε σύγκριση με τα υγιή άτομα, σύμφωνα με πληθυσμιακές μελέτες,

η ΦΘΕ είναι η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με κακοήθεια, αφού περίπου 1 στους 10 ογκολογικούς ασθενείς καταλήγει λόγω συμβάματος που σχετίζεται με την εμφάνιση θρόμβου,

υπολογίζεται ότι η εμφάνιση ΦΘΕ αυξάνει την πιθανότητα θανάτου στους ογκολογικούς ασθενείς κατά 2-6 φορές,

η ΦΘΕ υποτροπιάζει μέχρι και σε ποσοστό 20% των ογκολογικών ασθενών, σύμφωνα με διάφορες μελέτες,

αθροιστικά, το ποσοστό επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΦΘΕ είναι 3 φορές υψηλότερο στους ογκολογικούς ασθενείς σε σχέση με τα υγιή άτομα.

Παρότι οι οικονομικές συνέπειες της ΦΘΕ και των σχετικών επιπλοκών μετά από ορθοπαιδικές επεμβάσεις(π.χ. αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος) έχουν αξιολογηθεί σε πλήθος μελετών, η οικονομική επιβάρυνση των συστημάτων υγείας λόγω της ΦΘΕ στους ογκολογικούς ασθενείς έχει μελετηθεί λιγότερο. Μεγάλες μελέτες αξιολόγησης της οικονομικής επιβάρυνσης έχουν διεξαχθεί κυρίως στις ΗΠΑ, και από αυτές προκύπτει ότι η ΦΘΕ συνδέεται με τριπλασιασμό των εισαγωγών σε νοσοκομείο και υψηλότερο συνολικό κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Το μεγαλύτερο μέρος της οικονομικής επιβάρυνσης των συστημάτων υγείας για τη διαχείριση της θρόμβωσης στους ογκολογικούς ασθενείς προκύπτει από την παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών. Σύμφωνα με μια μελέτη στις ΗΠΑ, το μέσο κόστος αντιμετώπισης ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα και ΦΘΕ ήταν κατά 50% αυξημένο σε σύγκριση με το συνολικό κόστος αντιμετώπισης ασθενών με καρκίνο του πνεύμονα χωρίς ΦΘΕ.

Θεωρείται πλέον ότι η ΦΘΕ αποτελεί χρόνια συνοδό πάθηση στους ογκολογικούς ασθενείς, επειδή ο κίνδυνος υποτροπής της διαρκεί για πολλά χρόνια μετά την αρχική εκδήλωση. Συνεπώς, είναι ζωτικής σημασίας η εξασφάλιση κατάλληλης πρόληψης και θεραπείας της θρόμβωσης που συνδέεται με τον καρκίνο, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι επιπτώσεις στη ζωή των ογκολογικών ασθενών και να αποφευχθούν οι υποτροπές, προκειμένου να μειωθεί η γενικότερη επιβάρυνση των συστημάτων υγείας.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες που ισχύουν στην Ευρώπη και στη Βόρειο Αμερική, συνιστάται η μακροχρόνια αγωγή της συμπτωματικής ΦΘΕ σε όλους τους ογκολογικούς ασθενείς. Πρόσφατα αναθεωρήθηκαν και οι κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας (ASCO) για την προφύλαξη από τη ΦΘΕ σε ογκολογικούς ασθενείς, ενώ πολλές ογκολογικές εταιρείες διεθνώς (ACCP, NCCN, ISTH) έχουν εκδώσει παρόμοιες οδηγίες. Ο κύριος θεραπευτικός στόχος είναι η μείωση της υποτροπής των θρομβώσεων, συμπεριλαμβανομένης της θανατηφόρου και της μη θανατηφόρου πνευμονικής εμβολής, καθώς και η μείωση της επίπτωσης συνεπειών, όπως το μεταθρομβωτικό σύνδρομο, σε βάθος χρόνου.

Σύμφωνα με τις εν λόγω οδηγίες, συνιστάται εφαρμογή θρομβοπροφύλαξης στους περισσότερους νοσηλευόμενους ογκολογικούς ασθενείς. Παράλληλα, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εφαρμογής της σε επιλεγμένους ογκολογικούς ασθενείς που δεν νοσηλεύονται, με στόχο τη βελτίωση της έκβασης, τη μείωση των δαπανών περίθαλψης και νοσηλείας που σχετίζονται με τη ΦΘΕ.

Για το γενικό πληθυσμό, η τυπική αγωγή της οξείας ΦΘΕ συνίσταται στην αρχική θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, που ακολουθείται από μακροxρόνια αγωγή (επί 3-6 μήνες) με έναν από του στόματος Ανταγωνιστή της βιταμίνης K. Αν και η προσέγγιση αυτή μπορεί να φανεί αποτελεσματική για πολλούς ασθενείς, οι ογκολογικούς ασθενείς ειδικά εκδηλώνουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της ΦΘΕ. Μάλιστα, οι μελέτες σχετικά με τον τρόπο ανίχνευσης και θεραπείας των ασθενών που κινδυνεύουν από υποτροπιάζουσα ΦΘΕ είναι σπάνιες. Γενικώς, συνιστάται οι ασθενείς με ενεργό καρκίνο (δηλαδή με διαγνωσμένη νόσο, ή υπό αντικαρκινική αγωγή) και ΦΘΕ να λαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους τουλάχιστον επί 6 μήνες. Η συχνή παρακολούθηση και οι προσαρμογές της δοσολογίας που απαιτούνται για την αγωγή με ΑΒΚ (Ανταγωνιστή της βιταμίνης K) επηρεάζουν δυσμενώς την ποιότητα ζωής των ασθενών.