Σημαντικές διευκρινίσεις του ΕΟΠΥΥ για την διαδικασία του ελέγχου και τις ενστάσεις

Ύστερα από πρόσκληση προς την ΠΟΣΙΠΥ (κκ. Χατζηπαναγιώτου, Ψαλτάκος, Κραμποβίτης), του Προέδρου του ΕΟΠΥΥ κου Μπερσίμη προκειμένου να μας απαντήσει στο υπόμνημα που του στείλαμε για τις διαδικασίες ελέγχου, έχουμε να σας ανακοινώσουμε τα εξής:

Όσον αφορά το υπόμνημα που εστάλη, μας έδωσε τις εξής απαντήσεις:
_____________
Κε Πρόεδρε
με την εφαρμογή των διαδικασιών ελέγχου και οριστικής εκκαθάρισης, δημιουργήθηκαν προβλήματα,  τα οποία χρήζουν άμεσων και δραστικών λύσεων.
Οι λόγοι των προβλημάτων αυτών είναι οι εξής:
1]  Οι κανόνες ελέγχου που εφαρμόζονται από 1-1-2016 είναι οι ίδιοι με αυτούς που εφάρμοσαν οι ελεγκτικές εταιρίες για τον έλεγχο του 2013
2]   Αυτοί  οι κανόνες ελέγχου μας γνωστοποιήθηκαν μόλις στα μέσα Ιουνίου του 2016.
3]  Πολλοί γιατροί από εμάς θεωρώντας ότι εφ’ όσον τα παραπεμπτικά παράγονται ηλεκτρονικά κ αυτόματα, είναι αληθινά,  ελεγμένα και εκτελέσιμα,  δεν έδωσαν σημασία σε διαδικαστικά θέματα και δεν έλεγχαν με σχολαστικότητα  σημεία όπως: υπογραφές, σφραγίδες κλπ.
4]  Όλες οι αδυναμίες και τα λάθη του συστήματος, των συνταγογραφούντων γιατρών αλλά και των ασθενών,  καταλήγουν τελικά στον Εργαστηριακό γιατρό,  ο οποίος και καλείται ( αφού έχει ήδη πληρώσει το κόστος εκτέλεσης των εξετάσεων) να υποστεί τις όποιες  επιπτώσεις και περικοπές του ελέγχου.
Για τους παραπάνω λόγους είναι αναγκαία τα εξής μέτρα τουλάχιστον για τον έλεγχο των περιόδων προ του Ιουνίου του 2016:
Α) Οι επιτροπές ενστάσεων (τουλάχιστον για το διάστημα που θα γίνεται ο έλεγχος των προ της 1/6/2016 περιόδου),   να είναι επαρκείς σε αριθμό και συνεδριάσεις, ώστε οι αποφάσεις να βγαίνουν το πολύ εντός 10 ημερών.
Β) Στο διάστημα αυτό να μη σταματά η διαδικασία πληρωμής του προσφεύγοντος παρόχου, αλλά να πληρώνεται το εκκαθαριζόμενο ποσόν  και μετά το πέρας του επανελέγχου, να γίνεται ο όποιος συμψηφισμός.
Γ)  Στον επανέλεγχο αν το ζητήσει ο πάροχος να εξετάζονται  όλα τα κατατεθειμένα παραπεμπτικά και όχι ξανά μόνο το 5%.
Δ)Επειδή οι κανόνες ελέγχου δεν μας γνωστοποιήθηκαν έγκαιρα και επειδή στην ισχύουσα σύμβαση του 2012 στους Οικονομικούς όρους, άρθρο 19 αναφέρει: «Παραπεμπτικά που κατά τον έλεγχο παρουσιάζουν τυπικές ή διαδικαστικές ελλείψεις, παρακρατούνται και επιστρέφονται στο ΙΔΕ ή ΙΠ για συμπλήρωση ή διόρθωση και επανακατάθεση»
Ζητάμε : στην περίπτωση που υπάρχουν τυπικές ή διαδικαστικές  παραλείψεις όπως υπογραφές, σφραγίδες κλπ, τα συγκεκριμένα παραπεμπτικά να επιστρέφονται στον πάροχο, προκειμένου να τα διορθώσει και να τα επανακαταθέσει.
Ε) Ως προς την ασφαλιστική ικανότητα του ασθενούς και εφ’ όσον στο εκδιδόμενο παραπεμπτικό, ο ασθενής είναι ασφαλιστικά ικανός κατά την ημερομηνία έκδοσης του, αυτή (η ασφαλιστική ικανότης) να ισχύει καθ’ όλη την διάρκεια ισχύος του παραπεμπτικού (ένας μήνας) άσχετα με την πιθανότητα απώλειας της κατά τον χρόνο εκτέλεσης των εξετάσεων.
ΣΤ) Για το διάστημα μέχρι τον Ιούνιο του 2016, η καταβολή του παράβολου 2% επί της αιτούμενης δαπάνης, για τις ενστάσεις,  να ανασταλεί.
Ζ)  Για τις μετά την 1-6-16 ενστάσεις, η πληρωμή του παράβολου 2%, να μην ισχύει στην περίπτωση που ο προσφεύγων δικαιώνεται.
Η)  Ο ΕΟΠΥΥ να ανακοινώσει άμεσα τους κανόνες του Διοικητικού και Ιατρικού ελέγχου.
Θ)  Τα παραπεμπτικά για τα οποία ο ασθενής δεν είναι ασφαλιστικά ενήμερος να μη μπορούν να εκδοθούν κατά την συνταγογράφηση τους
Ι)  Τέλος παρακαλούμε να καταργήσετε την κατάθεση της «κατάστασης ασθενών» κατά την υποβολή των παραστατικών είτε να μεριμνήσετε ώστε αυτή να βγαίνει αυτόματα ως εφαρμογή του e-DAPY

Ο Πρόεδρος                     Ο Γεν. Γραμματέας
Θ. Χατζηπαναγιώτου                    Ι. Κλεινάκης

_______________

Α) Έχει πάρει όλα εκείνα τα απαραίτητα μέτρα, ώστε οι επιτροπές ενστάσεων να αποφασίζουν το πολύ εντός 15 ημερών.

Β) Εδώ η απάντηση είναι αρνητική. Εκ του Νόμου πρέπει να σταματά η διαδικασία πληρωμής μέχρι να τελειώσει η ένσταση.

Γ) Κατά την εξέταση της ένστασης δεν θα γίνεται επανέλεγχος όλων των παραπεμπτικών, αλλά μόνο του δείγματος.

Δ) Για την έλλειψη υπογραφής του ασφαλισμένου: θα υπογράφετε μία Υπεύθυνη Δήλωση με το κείμενο: « λόγω παραδρομής οι ασφαλισμένοι δεν υπέγραψαν τα εν λόγω παραπεμπτικά, τις εξετάσεις των οποίων όμως εκτέλεσα στο εργαστήριό μου. Σας επισυνάπτω τις απαντήσεις (ή τις γνωματεύσεις για τους Ακτινολόγους), από τις εξετάσεις». Εναλλακτικά αντί των απαντήσεων (όπου δεν είναι δυνατόν να βρεθούν απαντήσεις) μπορείτε να επισυνάψετε Υπεύθυνη δήλωση του ασφαλισμένου που να λέει ότι: όντως προσήλθε την συγκεκριμένη ημερομηνία και έκανε τις εξετάσεις.

Ε) Ως προς την ασφαλιστική ικανότητα διερευνάται νομικά η πρόταση μας: « Εφ’ όσον το παραπεμπτικό κατά την στιγμή της έκδοσής του είναι ασφαλιστικά ενήμερο, να ισχύει για ένα μήνα, ανεξαρτήτως της ημερομηνίας λήξεως της ασφαλιστικής ικανότητας».

ΣΤ) Για το παράβολο ένστασης 2% δεσμεύτηκε ότι αυτό δεν θα ισχύσει για το πρώτο τρίμηνο (Ιανουάριο, Φεβρουάριο, Μάρτιο), ενώ για τον Απρίλιο, Μάιο θα το επανεξετάσει.

Ζ) Δεν δέχτηκε την μη καταβολή του παραβόλου, για τις περιπτώσεις δικαίωσης της ένστασης.

Η) Είναι έτοιμο και θα βγει σύντομα, εγχειρίδιο με όλες τις λεπτομέρειες των διαδικασιών.

Θ) Συμφωνεί με την πρόταση της δυνατότητας έκδοσης μόνο των ασφαλιστικά έγκυρων παραπεμπτικών, αλλά αυτό ανήκει στην δικαιοδοσία της ΗΔΙΚΑ.

Ι) Γίνεται προσπάθεια από τον ΕΟΠΥΥ ώστε η «συγκεντρωτική κατάσταση» να βγαίνει από τον ίδιο τον ΕΟΠΥΥ μέσω του e-Dapy. Είμαστε σε αναμονή νεώτερης ανακοίνωσης.

Για την ενημέρωση

Θ. Χατζηπαναγιώτου, Μ. Ψαλτάκος, Σ. Κραμποβίτης.

Πηγή: medlabgr.blogspot.com