Πόνος στη φτέρνα, πελματιαία απονεύρωση, άκανθα πτέρνας. Θεραπεία και ασκήσεις για το σπίτι

του Αλέξανδρου Γιατζίδη, M.D., medlabnews.gr

Περίπου ένας στους δέκα ανθρώπους θα υποφέρουν μια φορά στη ζωή τους από πόνο στο πέλμα.

Η πελματιαία απονεύρωση είναι μια δεσμίδα ινών που συνδέει την κάτω επιφάνεια της πτέρνας με τα μετατάρσια. Βοηθά στην διατήρηση του σχήματος του ποδιού́ και της ποδικής καμάρας. Αν τεντώσουμε τα δάκτυλά μας θα την αισθανθούμε σαν χορδή κάτω από το δέρμα του πέλματος. Αν και έχει αρκετή ελαστικότητα, είναι ιδιαίτερα ισχυρή και σε κάποια σημεία το πάχος της φτάνει το μισό εκατοστό. Όπως η χορδή ενός τόξου, συνδέει το πίσω με το μπροστινό μέρος του ποδιού παίζοντας σημαντικό ρόλο σε όλες του τις λειτουργίες, συμπεριλαμβανομένης της όρθιας στάσης, της βάδισης και του τρεξίματος.

Όταν πάσχει (ως συνέπεια μεγάλης τάσης συνήθως) προκαλεί πόνο και αυτή είναι η κατάσταση που ονομάζουμε ‘πελματιαία απονευρωσιοπάθεια’ plantar fasciitis. Ο πόνος είναι ιδιαίτερα έντονος που δημιουργεί την αίσθηση “καρφιού” μέσα στη πτέρνα. Ο πόνος χαρακτηριστικά εμφανίζεται το πρωί, στο πρώτο βήμα αφού σηκωθεί από το κρεβάτι ο ασθενής και γενικά μετά από μια περίοδο ανάπαυσης.
Συχνά στις ακτινογραφίες υπάρχει μια οστική ‘άκανθα’ στην πτέρνα και, λανθασμένα, αποδίδεται σ’ αυτή ο πόνος. Δεν είναι η άκανθα που προκαλεί τον πόνο, αλλά η πελματιαία απονεύρωση που προσφύεται στην ίδια περιοχή.
Εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες. Μπορεί να αφορά άτομα των οποίων η εργασία απαιτεί πολύωρη ορθοστασία, μεσήλικες με χαμηλό επίπεδο δραστηριοτήτων, αλλά και αθλητές.

Τι προκαλεί την πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Οι συχνότερες αιτίες έχουν να κάνουν με παρατεταμένη ή αυξημένη φόρτιση της πελματιαίας απονεύρωσης. Καθημερινές και απλές καταστάσεις όπως παρατεταμένη ορθοστασία και κούραση, βάδισμα για ώρα σε ανώμαλο έδαφος, ένα καινούριο ζευγάρι υποδήματα με ακατάλληλη για τα πόδια μας σόλα, μια πορεία χιλιομέτρων (όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει σε νεοσύλλεκτους στρατιώτες)  ή ακόμα και η αύξηση του βάρους μπορούν να ερεθίσουν την πελματιαία απονεύρωση προκαλώντας επίμονο πόνο. Δεν είναι ωστόσο λίγοι οι ασθενείς που δεν αναφέρουν τίποτα από τα παραπάνω και στους οποίους δεν μπορούμε να απομονώσουμε κάποια συγκεκριμένη αιτία έναρξης της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Στις περισσότερες πάντως περιπτώσεις, αυτό που φαίνεται πως συμβαίνει με τον ένα ή τον άλλο τρόπο είναι μικροτραυματισμοί στην πελματιαία απονεύρωση που δημιουργούν μια φλεγμονώδη αντίδραση στην περιοχή.

Ακανθα πτέρνας.

Η άκανθα πτέρνας είναι μια μορφή οστεόφυτου στο μπροστινό τμήμα του οστού της πτέρνας, εκεί όπου προσφύεται η πελματιαία απονεύρωση. Αυτό έχει δημιουργήσει και μια μεγάλη σχετική σύγχυση τόσο σε ασθενείς όσο και σε γιατρούς, καθώς πολλοί ταυτίζουν την πελματιαία απονευρωσίτιδα με την άκανθα και το αντίθετο. Καθώς ο πόνος του πέλματος πολύ συχνά εντοπίζεται εκεί που στην ακτινογραφία φαίνεται η άκανθα, είναι λογικό να υποθέσει κανείς πως το ένα προκαλεί το άλλο. Τα πράγματα όμως δεν είναι ακριβώς έτσι. Σήμερα γνωρίζουμε τα εξής:

• άκανθα πτέρνας εμφανίζεται στο 13-27% των ανθρώπων (κατά μέσο όρο ένας στους πέντε έχουν άκανθα), χωρίς αυτοί να υποφέρουν πάντα από πόνο στην πτέρνα
• σε αρκετές περιπτώσεις η άκανθα είναι αμφοτερόπλευρη, ενώ πονά μόνο το ένα πόδι
• σε άτομα με πόνο στην πτέρνα, η άκανθα πτέρνας είναι όντως συχνότερη (εμφανίζεται περίπου στους μισούς)
• η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας δεν φαίνεται να έχει σχέση με την εμφάνιση ή της εξαφάνιση της άκανθας της πτέρνας

Αυτοί είναι μερικοί από τους λόγους που ο όρος «άκανθα πτέρνας» θεωρείται πλέον αδόκιμος σαν διάγνωση και σταδιακά εγκαταλείπεται, αφού δεν έχει φανεί πως είναι η αιτία που πονάει ένα πέλμα

Τα συνηθέστερα αίτια της πελματιαίας απονευρωσίτιδας είναι:

• Πολύ σφικτοί μύες στην γαστροκνημία,
• Ορθοστασία και έντονη καταπόνηση  και βάδιση κατά την διάρκεια εργασίας με γενικά αυξημένα φορτία και παπούτσια που δεν υποστηρίζουν επαρκώς την ποδική καμάρα,
• η πολύ υψηλή ή χαμηλή καμάρα και ο υπερ-πρηνισμός του ποδιού,

παχυσαρκία,

• οι γυναίκες είναι πιθανότερο από τους άνδρες να παρουσιάσουν πελματιαία απονευρωσίτιδα,
• ηλικία, συνήθως από την 3^η δεκαετία και μετά, ιδιαίτερα μεταξύ των 40 και 60 χρόνων,
• τραυματισμός και σακχαρώδης διαβήτης.

Πώς εμφανίζεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Όπως κάθε πάθηση, έτσι και η πελματιαία απονευρωσίτιδα έχει ορισμένα χαρακτηριστικά. Τα συνηθέστερα συμπτώματα της πελματιαίας απονεύρωσης είναι:

• ο πόνος εντοπίζεται βαθιά, αμέσως μπροστά από την πτέρνα και συχνότερα προς την μέσα πλευρά του πέλματος
• ο πόνος είναι χειρότερος το πρωί και προς το τέλος μιας κουραστικής μέρας
• τα πρώτα βήματα είναι ιδιαίτερα επώδυνα, ενώ ο πόνος υποχωρεί σχετικά με τη βάδιση, όταν το πόδι «ζεσταίνεται»
• τα ενοχλήματα είναι πιο έντονα όταν κανείς βαδίζει με γυμνά πέλματα σε σχέση με τη βάδιση με υποδήματα
• ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται και στα δύο πέλματα, κατά κανόνα όμως το ένα πόδι πονάει περισσότερο

Πελματιαία απονευρωσίτιδα,  ή και η παρουσία οστεοφύτου στην πτέρνα (άκανθα πτέρνας) είναι συχνά σε αθλητές που ασχολούνται με δρόμους μεγάλων αποστάσεων, χορό ή άλματα. Άτομα υπέρβαρα, γυναίκες κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και όσοι φορούν παπούτσια φθαρμένα και με ανεπαρκή υποστήριξη είναι σε αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν πελματιαία απονευρωσίτιδα.

Οι δρομείς που έχουν αυξημένο πρηνισμό στα πόδια τους κινδυνεύουν ιδιαίτερα, καθώς και εμβιομηχανικά ο πρηνισμός του ποδιού δημιουργεί επιπλέον διάταση στην πελματιαία απονεύρωση. Όσο λοιπόν η ηλικία του αθλητού αυξάνεται και καταπονείται σε δρόμους με κακής ποιότητας οδοστρώματα, η προπόνησή του είναι πλημμελής, το ίδιο και η διατροφή του και με χαρακτηριστικό γνώρισμα ότι οι περισσότεροι δρομείς δεν κάνουν προθέρμανση, διατάσεις και ενδυνάμωση των περιοχών που καταπονούν, αλλά και αποθεραπεία, η πελματιαία απονευρωσίτιδα είναι πολύ συχνή σε αυτούς.

Διάγνωση

Απαιτείται κλινική εξέταση ολόκληρου του κάτω άκρου και κινητική ανάλυση βάδισης. Με τις πλήρεις εξετάσεις που θα γίνουν, είναι σημαντικό να αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες πόνου τις περιοχής όπως: κάταγμα κόπωσης πτέρνης, κάκωση ή ατροφία του λιπώδους σώματος της πτέρνας, οσφυαλγία, αρθρίτιδες, παγίδευση νεύρων της περιοχής.

Οι εξετάσεις είναι: ακτινογραφίες, μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα, ηλεκτρομυογράφημα, αιματολογικές εξετάσεις, κινητική ανάλυση βάδισης και αναισθητικά blocks νεύρων.

Πώς θεραπεύεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα συχνά υποχωρεί και χωρίς θεραπεία, καθώς ανήκει στις λεγόμενες αυτοπεριοριζόμενες παθήσεις. Όπως δηλαδή και άλλες περιοχές του σώματος, η πελματιαία απονεύρωση έχει την ικανότητα να αυτοθεραπεύεται, μετά όμως από αρκετό χρονικό διάστημα, στο οποίο ο ασθενής πονάει σημαντικά. Ο κύκλος αυτός μπορεί να κρατήσει μήνες και συχνά η νόσος υποτροπιάζει, δηλαδή ξαναπροσβάλει τον ασθενή. Για αυτό κατά κανόνα η πελματιαία απονευρωσίτιδα απαιτεί αντιμετώπιση με σειρά θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Μείωση φυσικών δραστηριοτήτων: σταματήστε για λίγες εβδομάδες τις δραστηριότητες και αποφύγετε να στέκεστε για πολύ ώρα όρθιοι ή να περπατάτε για πολύ ώρα πάνω σε σκληρή επιφάνεια.

Η θεραπεία με την ισχυρότερη επιστημονική τεκμηρίωση είναι οι διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης με ειδικό πρόγραμμα που ακολουθεί ο ασθενής υπό την καθοδήγηση ειδικού. Οι διατάσεις πρέπει να εφαρμόζονται για διάστημα εβδομάδων και πραγματικά έχει φανεί πως προσφέρουν σημαντική ανακούφιση στην πλειοψηφία των ασθενών. Είναι επίσης ιδιαίτερα χρήσιμες στο να περιορίσουν τις υποτροπές της πάθησης όταν εφαρμόζονται έγκαιρα σε περίπτωση επανεμφάνισης των ενοχλημάτων.

Στην ίδια λογική έχουν δοκιμαστεί και νάρθηκες που κρατούν την πελματιαία απονεύρωση τεντωμένη κατά τη διάρκεια της νύχτας. Τα αποτελέσματα αυτών των νυχτερινών ναρθήκων ήταν ενθαρρυντικά, αλλά όχι ανώτερα του προγράμματος διατάσεων.

Σημαντική βοήθεια στο θέμα του πόνου δίνει και η παγοθεραπεία όπως και τα αναλγητικά (παυσίπονα) από το στόμα, ενώ δεν έχει φανεί πως τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα προσθέτουν σημαντικά στην θεραπεία. Βάλτε κάτι παγωμένο κάτω από το τόξο του πέλματος και ρολλάρετε από την πτέρνα μέχρι τα δάχτυλα και αντίστροφα. Αυτή η άσκηση είναι πολύ χρήσιμη όταν ενσωματώνονται τα αποτελέσματα του τεντώματος στην κρυοθεραπεία.

Βοηθητικό ρόλο παίζουν επίσης και τα ορθωτικά πέλματα που απορροφούν τους κραδασμούς στην βάση της πτέρνας, όπως οι πάτοι σιλικόνης που χρησιμοποιούνται ευρύτατα.

 

Σε ορισμένες περιπτώσεις με πολύ έντονο πόνο εφαρμόζεται και η τοπική ένεση με έγχυση στεροειδούς, αντιμετώπιση που ωστόσο δεν είναι χωρίς κινδύνους και έχει υποστεί αρκετή κριτική τόσο για την αποτελεσματικότητά της όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να έχει, ιδιαίτερα όταν γίνεται επαναλαμβανόμενα. Η τοπική έγχυση κορτικοστεροειδούς θέλει μεγάλη προσοχή, γιατί μπορεί να προκαλέσει ρήξη της απονεύρωσης, ή ατροφία του λιπώδους σώματος της πτέρνας, το οποίο αποσβένει τους κραδασμούς της περιοχής. Όχι προπόνηση για τρεις εβδομάδες μετά την έγχυση. Επανάληψή της μετά από έναν μήνα.

Έχουν δοκιμαστεί για τον ίδιο λόγο τοπικές εγχύσεις κάθε λογής άλλων ουσιών, όπως ένζυμα, αυξητικοί παράγοντες, συμπυκνωμένο ή και απλό αίμα του ασθενούς, παράγοντες αιμοπεταλίων, ακόμα και ενέσεις χωρίς έγχυση, σαν ξηρός τοπικός βελονισμός. Οι εγχύσεις γίνονται με ή χωρίς τη βοήθεια απεικονιστικού ελέγχου, συνήθως υπερηχογράφου μαλακών μορίων, για τον καλύτερο εντοπισμό της πάσχουσας περιοχής. Παρά τα όσα κατά καιρούς λέγονται από τους υποστηρικτές της κάθε μεθόδου, καμία από αυτές δεν έχει ακόμα ισχυρές ενδείξεις με βάση την αυστηρή επιστημονική τεκμηρίωση για προβλέψιμη υψηλή αποτελεσματικότητα. Αν και είναι πιθανό στο μέλλον κάποια από αυτές τις μεθόδους τελικά να αποδειχτεί ανώτερη από τις άλλες, προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την επιτυχή εφαρμογή τους.

Φυσιοθεραπεία που έχει στόχο την ‘έκκεντρη διάταση’ των μυών της γάμπας και της ίδιας της πελματιαίας απονεύρωσης. Απαιτείται καθημερινή εκτέλεση των ασκήσεων (προτιμότερο το πρωί, μόλις σηκωθεί από το κρεββάτι), για 3 μήνες.

Μια ακόμα υποσχόμενη εναλλακτική θεραπευτική παρέμβαση για ανθεκτικές περιπτώσεις είναι τα ωστικά κύματα, ανάλογα με αυτά που  χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική λιθοτριψία, που στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται ως Extracorpeal Shock Wave Therapy. Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εφαρμόζεται από εξειδικευμένους φυσιοθεραπευτές σε μία ή διαδοχικές συνεδρίες, ανάλογα με το εκάστοτε πρωτόκολλο. Μέσω μιας κεφαλής που ακουμπά στο δέρμα πάνω από την πάσχουσα περιοχή διοχετεύονται κύματα υψηλής ενέργειας, που σε ικανοποιητικό ποσοστό φαίνεται να επιταχύνει την αποκατάσταση της πελματιαίας απονεύρωσης.

 

Τέλος, σε περιπτώσεις που όλα τα παραπάνω αν και εφαρμόστηκαν σωστά για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν έχουν πετύχει να ανακουφίσουν τον ασθενή εφαρμόζεται και η χειρουργική θεραπεία. Η εγχείρηση συνίσταται στην απελευθέρωση της πελματιαίας απονεύρωσης, κόβοντας ουσιαστικά ένα τμήμα της στην περιοχή που ενώνεται με το οστό της πτέρνας. Αυτή είναι και η τελική λύση σε ανθεκτικές περιπτώσεις, καθώς αναγκαστικά θυσιάζουμε ως ένα βαθμό μια δομή που φυσιολογικά μας είναι πολύ χρήσιμη. Η επιτυχία της μεθόδου είναι ικανοποιητική μόνο σε περιπτώσεις που όλες οι άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει. Η επέμβαση γίνεται με μικρή τομή στην έσω επιφάνεια του ποδιού. Απαιτείται πολύ προσεκτική επιλογή των ασθενών που τελικά θα χειρουργηθούν και απόλυτη βεβαιότητα ότι ο πόνος της περιοχής προέρχεται από την πελματιαία απονεύρωση (γι’ αυτό και η χειρουργική αντιμετώπιση δεν είναι η πρώτη επιλογή). Επιστροφή σε sports μετά το χειρουργείο αναμένεται σε 8-12 εβδομάδες.

Από όλα αυτά γίνεται εύκολα κατανοητό πως δεν έχει ακόμα βρεθεί η απλή-εύκολη-γρήγορη-αποτελεσματική θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας.  Σύμφωνα πάντως με αυτά που μέχρι στιγμής γνωρίζουμε, η πιο αποτελεσματική αρχική αντιμετώπιση είναι οι διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης σε συνδυασμό με παγοθεραπεία, αναλγητικά και κάποιο απλό ορθωτικό. Το παρήγορο είναι πως, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων ο πόνος τελικά θα υποχωρήσει.